瑞芬太尼+右美托咪定全麻應用于經皮腎鏡碎石術麻醉中的效果及對術中出血量及麻醉期間不良反應的影響

陸志萍

萍鄉市第三人民醫院麻醉科，江西 萍鄉 337000

經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)具有創傷小、結石取出率高、術后并發癥少、恢復快等優點，已被廣泛應用于泌尿系統結石治療中，也屬于臨床最常見的一種微創手術類型，已成為治療泌尿系統結石最主要的一種治療方法，其可有效彌補常規手術的不足，減輕手術創傷[1]。但在PCNL治療過程中，需要對患者體位進行頻繁變動，易引起患者機體神經內分泌系統、血液動力學、機體代謝的改變，同時手術的刺激與麻醉的影響，均會增加機體全身性應激反應，甚至是出現全身炎性綜合征引起多種并發癥，嚴重時還會引起心律失常、冠狀動脈痙攣等癥狀，影響轉歸與預后效果[2]。因此，臨床為了保證PCNL患者處于穩定狀態下，需實施有效的麻醉措施，以維持正常的血液動力學、降低機體應激反應等[3]。隨著臨床對PCNL麻醉措施的深入研究，發現瑞芬太尼+右美托咪定全麻，不僅可以提高麻醉效果，還可以減少不良反應，安全性較高[4]。本次研究為評價瑞芬太尼+右美托咪定全麻應用于PCNL麻醉中的效果及對術中出血量及麻醉期間不良反應的影響，取50例PCNL展開研究，現做如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2017年5月至2018年12月我院收治的行PCNL的50例患者的臨床基本資料，根據不同的麻醉方式將研究對象分為對照組與試驗組，每組樣本25例。對照組患者中男、女患者分別20例、5例，年齡22～65歲，平均年齡(43.25±11.33)歲，體重46～84kg，平均體重(65.55±10.00)kg，ASA分級：Ⅰ級10例、Ⅱ級15例。試驗組患者中男、女患者分別21例、4例，年齡23～66歲，平均年齡(44.00±11.15)歲，體重46～85kg，平均體重(66.01±10.35)kg，ASA分級：Ⅰ級11例、Ⅱ級14例。對試驗組、對照組患者的一般資料(平均年齡、平均體重)進行分析，差異不具統計學意義(P＞0.05)。本院倫理會已批準本次研究。納入標準：符合行PCNL者；排除標準：藥物禁忌證者；明顯心肺疾病者；肝腎功能損害者；房室傳導阻滯者；明顯竇性心動過緩者；神經系統疾病者；不愿參與研究者；代謝性疾病者；全身感染者。

1.2 方法入院后，根據其臨床體征為依據，進行相應的臨床檢查，明確病情后，均行經皮腎鏡碎石手術治療。術前常規禁飲、禁食8h，入室后對其生命體征密切觀察，常規監測好患者的心電圖、無創血壓、脈搏血氧等，建立好靜脈通道，所有患者均行氣管插管全麻，術中采用誼安多功能麻醉機，邁瑞多功能監護儀監護，靜脈給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025)、維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172)、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282)、芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076)實施麻醉誘導，待患者意識消失、肌肉松弛后，實施氣管插管。在此礎上，試驗組采用瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197)聯合右美托咪定(辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20130027)維持麻醉，在上述麻醉誘導下，于誘導前10min緩慢輸入右美托咪定的負荷劑量為0.5～1μg/(kg·h)，持續10～15min，術中右美托咪定以0.2～0.4μg/(kg·h)維持泵注，瑞芬太尼1mg+0.9%NS50mL，10～15mL/h持續泵注；麻醉深度檢測腦電雙頻指數監測(bispectral index,B IS)，調整為50～60左右，術前0.5～1h前停止右美托咪定的輸注，以免影響患者及時蘇醒。對照組在麻醉誘導下，瑞芬太尼1mg+0.9%NS50mL，10～15mL/h持續泵注。

1.3 分析指標對比鎮靜與疼痛評分、手術觀察指標、麻醉不良反應發生率。評價拔氣導管后30min鎮靜與疼痛評分，同時鎮靜、疼痛評分別用Ramsay量表與VAS量表評價，前者分數越高鎮靜效果越好，后者分數越低疼痛感越輕[5]。手術觀察指標包括手術時間、術中出血量、術后清醒時間。

1.4 統計學分析方法使用計量資料用()表示，比較采用t檢驗，重復測量的計量資料進行方差分析；計數資料以率(%)表示，比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮靜與疼痛評分、手術觀察指標比較鎮靜評分與對照組相比，試驗組較高；疼痛評分試驗組較低，P＜0.05；手術時間、術后清醒時間試驗組短于對照組，而術中出血量試驗組少于對照組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組鎮靜與疼痛評分、手術觀察指標比較()Tab 1 Comparison of sedation and pain score and operative observation indexes between two groups())

表1 兩組鎮靜與疼痛評分、手術觀察指標比較()Tab 1 Comparison of sedation and pain score and operative observation indexes between two groups())

2.2 不良反應發生率比較試驗組寒戰1例、惡心1例、心動過緩1例，不良反應發生率12.0%(3/25)；對照組寒戰5例、惡心3例、心動過緩1例、譫妄躁動3例，不良反應發生率48.0%(12/25)，組間對比有差異，χ2=7.714，P=0.006。

3 討論

PCNL屬于目前臨床最常見的一種微創手術類型，其對較大直徑的清除具有積極作用，且此方案具有創傷小、取石徹底、定位準確、術后恢復快等特點，受廣大醫生、患者的廣泛認可。但在PCNL治療過程中，需要廣泛的麻醉平面，因此，此手術的麻醉方式與麻醉效果成為目前最關注的一個焦點。臨床實踐發現，PCNL時需要對T6至S4進行麻醉平臺，如低于T6，會增加患者腎內壓，引起神經興奮，從而誘發心率變動，損傷尿道黏膜的同時影響手術的順利開展[6]。

此外，在PCNL時，術中需要逆行插管，之后改變體位，再加大量的腔內沖洗，患者會出現肌顫反應，從而增加耗氧量，不僅增加不良反應，還會威脅患者生命安全。因此，在全麻過程中，實施有效的麻醉維持對保證患者手術順利進行具有積極作用。臨床發現瑞芬太尼+右美托咪定全麻用于PCNL中，效果顯著。瑞芬太尼為μ型阿片受體激動劑，鎮痛效果好，但單獨用藥劑量較大，易引起血壓下降，心動徐緩，術后惡心，嘔吐幾率等不良反應，同時全麻手術單獨用此藥物麻醉時肌僵也呈劑量依賴型。右美托咪定是選擇性α2-腎上腺素受體激動藥，具有抗焦慮、鎮靜、穩定血流動力學、抑制神經活性等作用，特別是可以減少術后譫妄及躁動。兩藥合用后，不僅可以提高協同作用，還可減少瑞芬太尼使用劑量，且還能完善麻醉深度，控制術中血流動力學平穩，減少術中的出血量、減低不良反應，提高麻醉效果。此外，在手術時，由于右美托咪定半衰期約為2h，為了不延長術后蘇醒時間，需要手術結束前30～60min停止右美托咪定輸注；瑞芬太尼半衰期約為10min，在手術結束前即刻停止輸注即可。同時，兩種藥物用藥過程中應密切觀察患者生命體征，發現異常及時實施對癥處理。

綜上所述，瑞芬太尼+右美托咪定全麻應用于PCNL麻醉中，效果顯著，值得臨床推廣。