基于內部控制框架的公立醫院財務風險探討

戴歆秋

摘 要：如今我國正面臨著緊鑼密鼓的醫療衛生體制改革，其中公立醫院的改革更是重中之重。目前，在我國龐大的公立醫院系統中，由于內部控制機制不健全而引發的財務管理問題層出不窮，引起了相關機構、人士的關注。本次研究，正是基于建立健全公立醫院內部控制框架的考慮，圍繞降低公立醫院的財務風險進行了討論研究，并提出了切實可行的財務風險控制建議。

關鍵詞：公立醫院;財務風險;內部控制框架

當前，我國公立醫院系統在經濟管理上暴露出了諸多缺點和不足。突出表現在財務管理制度特別是風險防控體系的欠缺和不足，以及財務管理人員、相關部門領導對財務風險的防控意識不強、防范不及時，導致公立醫院的成本高、債務高、風險高。早在2009年，發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，強調要對公立醫院的財務管理工作加強監督監管。2010年，《關于公立醫院改革試點的指導意見》明確提出要建立健全內部控制，加強資產管理。由此，基于內部控制框架的公立醫院財務風險管理工作在全國各地迅速展開。

一、通過內部控制框架降低財務風險是大勢所趨

財務風險高，這是公立醫院亟待解決的問題。根據美國反欺詐財務報告委員會（Treadway）發布的調查數據來看，在接受調查采訪的各類企業單位中，50%以上的欺詐性財務風險、事故都是由于內部控制乏力引起的。1992年，美國反欺詐財務報告委員會聯合其他組織設立的COSO委員會發布了《內部控制——整體框架》報告，在全球范圍掀起一場以內部控制框架防范財務風險的浪潮。

于2006年制定了《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》，并在2010年修訂了《醫院財務制度》，明確提出“要完善內部控制機制，加強經濟活動的財務控制和監督，防范財務風險。”就此，在涉及到醫院債務管理、醫院債務或者融資流程審批、醫院對外投資項目的審批管理、醫院投資效益、收益和分配情況的監管等方面，內部控制系統正在逐漸發力，或將引領公立醫院財務風險管理的新趨勢。

二、內部控制框架的缺失造成了公立醫院財務風險的增長

一直以來，我國公立醫院在財務管理方面更傾向于“記賬”功能的實現，財務管理人員的工作重點放在日常記賬、算賬、報賬、報銷，保管相關的表單、印章等方面。而在醫院投資項目的跟進，以及醫院借貸費用的償還，還有醫院各科室、各部門的開支管理等方面缺乏足夠的監督管控能力。

（1）呆賬、死賬、壞賬太多。公立醫院中，應收賬款收不齊、收不到的情況比較多，比如患者及其家屬經濟條件不足以付賬結算;比如有些醫療保險機構采取后付款的模式，會導致應收賬款的延遲;某公立醫院2018年財務報告顯示，各種應付賬單的實際到付情況只有91.6%，其余賬單均沒能在約定期限支付到賬。

（2）政策性補貼和政府指導價影響下的醫院財務風險長期得不到解決。公立醫院很多醫療項目的定價是根據政府部門指導價來定的，市場化的程度不高。而隨著現在醫院藥品、設備更新換代、服務更新的速度加快，政府指導價格過低、滯后的情況進一步凸顯。此外，隨著醫改工作的推進，公立醫院藥價補貼收入降低，對于政府補貼補助的依賴提高。而由于各地政府財政、經費的劃撥能力有限，短期內依然難以充分滿足醫院的經費需求。這就導致醫院的高虧損、高負債、高成本仍將持續一段時間。此類情況，在醫院擴建、新增科室或者新設醫學實驗研究機構的公立醫院中更為常見。

（3）由于財政補貼不足，導致醫院在采購設備、購買新藥，進行醫務工作者的培訓和病房升級、服務升級等方面面臨較大的困難。于是，很多醫院不可避免的選擇了大量借貸，并因此產生了較大的債務負擔，面臨著資金鏈斷裂等風險。而且，由于內控框架的缺乏，各部門、各科室在進行相關物資、設備等的采購置辦方面，也難免會出現過度浪費、盲目購置的情況，這也無形中造成了經費資源的浪費，加大了財政負擔。根據華東某醫院對2016到2018年的財務統計報告來看，每年各部門無秩序購置、盲目購置而引發的醫藥物資、辦公物資、后勤保障物資積壓的情況都十分嚴重，平均在過度采購采辦方面造成的成本開支達到16.53萬元。這部分盲目購置造成的成本開支，原本是可以避免的。

三、積極建立健全內部控制框架是防控財務風險的有效途徑

（1）落實預算控制機制，規范各類經費的使用情況。建立健全預算管理機制并嚴格按照預算去劃撥經費，進行支出，這是控制財務風險，預防成本過高的有效措施。公立醫院要根據往年財務情況，結合醫院各部門、科室的各項開支情況制定預算方案，明確投資目標、收入目標、成本控制目標、縮減壞賬呆賬額度等。一方面要編制年度、季度、月度預算表單，細化分解預算任務，要求各部門、各科室對照預算表單和實際成本開支去做好各項成本的管理;一方面要嚴格做好相關預算表單、票據等的審核、追責、跟蹤管理，決不允許肆意調整預算額度，或者缺乏充分論證和實用依據的預算項目審批與經費開支。應當將預算控制機制、預算控制成果和科室績效、責任人獎金補貼等內容掛鉤，以端正姿態，保證財務風險控制工作落實到位。

（2）建立風險評估和預警機制，嚴防負債過高或者呆賬、壞賬過多的情況發生。醫院要依托專業人才團隊進行投資風險、債務風險的防控。這包括①在向金融信貸機構申請貸款之前，要嚴格做好貸款償還能力的評估，要做好本金、利息以及可能產生的罰息、信用危機等的評估，確保貸款額度在醫院可負擔的范圍內。②在進行醫院擴建或者其他大型投資項目建設之前，要做好投資風險的評估。充分論證相關投資項目的可行性，必要性。此外，財會人員要跟蹤投資金額的劃撥、使用情況，跟進項目施工單位的財務報表、項目經費使用明細等[3]。③要做好合同風險的評估工作。公立醫院應當與專業法務人員對接，對各類合同的內容進行詳細的梳理，全程參與合同草擬、審批、簽訂、執行等工作。特別是在重大的合作合同、采購合同、招投標合同等合同文本的制訂過程中，需要充分考慮合同可能產生的風險，并確定具備承擔風險的能力。同時要盡力壓縮合同伴隨的經濟風險。

（3）做好資產清查、物資盤點工作。公立醫院體系龐大，部門科室眾多，各類資產的盤點清查工作量很大。盡管如此，公立醫院還是要全力做好各類物資、資產的盤點清查工作。①要健全相關物資、資產、經費等的保護制度，要做到專項費用專人申請，專項費用專人認領，專項物資專人保管，防止醫院物資的無序流動。②要做好醫院各類實物物資的清查工作，合理估價估值，制作清查盤點明細報表，做好年度、季度、月度物資清查核實。③做好各類財產、資產、物資的變更情況登記工作，比如已經登記報備的醫院實物資產、固定資產等，在發生變更的時候要及時進行登記并由責任人員簽字確認。

（4）要注重提高全員風險防控意識。公立醫院的財務風險，不能光靠醫院領導和財務工作者去防范，更要全體醫院職工的共同參與。要積極通過開展宣傳、培訓等方式，提高廣大職工的財務風險防范意識。要通過績效考核、院風建設、醫患監督等各種途徑和形式，規范廣大醫護人員、干部職工的行為。同時也可以搜集一批醫院系統在財務管理方面出現問題、出現漏洞的典型案例，或者是公立醫院財務管理方面的好方法、好做法、好經驗，借此提高全員風險防控意識，嚴防財務風險。

四、結語

公立醫院在財務管理方面面臨的風險，可能來自于管理無序、制度不全、資產管理不嚴、投資借貸過度等各個方面。而內部控制框架，就是要從各個方面對財務風險進行防控。它需要有一個循序漸進的過程，而非一朝一夕所能實現，希望公立醫院能夠嚴格按照相關規定，科學決策、嚴格落實、精細把控，切實將醫院財務風險控制到位。

參考文獻：

[1]夏曉燕，衣瀟帥.基于內部控制框架的公立醫院財務管理分析[J].時代金融，2017，（11）：240.

[2]鄭大喜.基于財務風險導向的公立醫院內部控制框架研究[J].中國衛生經濟，2012，（2）：72-75.

[3]肖飛.基于內部控制框架的公立醫院財務風險分析[J].財務審計，2015，（5）：135-136.