經Wiltse入路聯合傷椎置釘技術椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的效果

蔡志剛　穆臣會　郭氧

[摘要] 目的 探討經Wiltse入路聯合傷椎置釘技術椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的療效。 方法 選擇2016年1月～2018年1月在我院治療的72例胸腰椎骨折患者進行隨機分組，對照組與實驗組各36例，對照組患者應用后正中入路治療，實驗組給予經Wiltse入路聯合傷椎置釘技術椎弓根螺釘內固定，觀察比較兩組手術指標、VAS評分、椎體前緣高度、Cobb角差異。 結果 實驗組術中出血量（120.53±15.69）mL、術后引流量（69.95±17.86）mL、VAS評分（2.43±0.93）分均較對照組明顯下降（P<0.05），兩組手術時間相比較無統計學意義（P>0.05）;術前、術后2周兩組患者椎體前緣高度、Cobb角水平無顯著差異（P>0.05）、術后1年兩組患者椎體前緣高度、Cobb角水平有顯著差異（P<0.05）。 結論 針對胸腰椎骨折患者經Wiltse入路聯合傷椎置釘技術椎弓根螺釘內固定治療效果顯著，創傷小、安全性高，有效緩解疼痛，促進椎體高度恢復，值得推廣應用。

[關鍵詞] Wiltse入路;傷椎置釘技術;椎弓根螺釘內固定;胸腰椎骨折

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0065-03

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of Wiltse approach combined with injuried vertebral screw placement and pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods 72 patients with thoracolumbar fractures treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were randomly divided into the control group and the experimental group， with 36 patients in each group. The control group was treated with the posterior median approach. The experimental group was treated with Wiltse approach combined with injuried vertebral screw placement and pedicle screw internal fixation. The difference in surgical index， VAS score， vertebral front body height， Cobb angle between the two groups was observed and compared. Results The intraoperative blood loss（120.53±15.69）mL， postoperative drainage（69.95±17.86）mL， and VAS score（2.43±0.93） were significantly lower in the experimental group than those in the control group（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the operation time between two groups（P>0.05）. There was no significant difference in vertebral height and Cobb angle between the two groups before and 2 weeks after operation（P>0.05）. There was a significant difference in vertebral front body height and Cobb angle between two groups one year after operation（P<0.05）. Conclusion For patients with thoracolumbar fractures， Wiltse approach combined with injuried vertebral screw placement and pedicle screw internal fixation is effective， with less trauma and high safety， which effectively relieves pain and promotes vertebral height recovery. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Wiltse approach; Injuried vertebral screw placement; Pedicle screw internal fixation; Thoracolumbar fracture

胸腰椎承受人體較大負荷，易被外力損傷，為脊柱骨折多發部位，多出現爆裂性骨折、壓縮性骨折[1-2]。手術為臨床治療胸腰椎骨折的重要方法，后正中入路跨傷椎椎弓根螺釘固定術為臨床治療胸腰椎骨折的重要方案，但該方案需要對雙側多裂肌、棘肌進行剝離，影響正常動力穩定結構，患者術后易出現腰背疼痛無力、遠期傷椎椎體高度丟失等并發癥[3-5]。本文通過對我院收治的胸腰椎骨折患者分組，討論治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2018年1月在我院治療的72例胸腰椎骨折患者進行隨機分組，對照組與實驗組各36例，其中實驗組男16例，女20例，年齡18～61歲，平均（45.69±4.06）歲，骨折節段：T11椎體7例，T12椎體9例，L1椎體12例，L2椎體5例，L3椎體3例;對照組男17例，女19例，年齡19～62歲，平均（46.74±5.12）歲，骨折節段：T11椎體6例，T12椎體10例，L1椎體11例，L2椎體6例，L3椎體3例。兩組患者的一般資料比較均無顯著差異（P>0.05）。

納入標準：患者均自愿參與簽署知情同意書，經院倫理委員會批準，經臨床診斷符合胸腰椎骨折診斷標準，臨床資料完整，病程<2周，無神經癥狀，骨折塊無翻轉情況，X線檢查椎體高度壓縮>30%，后凸畸形>20°，傷椎椎弓根完整，為單節段新鮮且不需要行椎管減壓壓縮性或爆裂性骨折[6]。排除標準：精神系統疾病、手術禁忌證、妊娠期、哺乳期、血管損傷、血液系統疾病、重要臟器損傷、脊髓神經損傷、代謝性疾病、失訪等[7]。

1.2方法

實驗組應用經Wiltse入路聯合傷椎置釘技術椎弓根螺釘內固定治療，實施全身麻醉，俯臥位，將腹部懸空，應用C型X線機定位，常規消毒，骨折椎體平面為中心，后正中縱行切口入路，行8～10 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織，沿胸腰背筋膜表面分離到正中旁開2 cm左右，縱行將胸腰筋膜切開，尋找最長肌間隙、多裂肌，暴露關節突、橫突，剝離小關節突外側，應用人字嵴定位法為進針點，傷椎及上下相鄰椎體置入椎弓根螺釘，放置預彎棒，撐開，傷椎螺釘垂直推頂復位，清洗術野，置入負壓引流管，逐層縫合。對照組給予后正中切開，依次將皮膚、皮下和胸腰背筋膜切開，棘突兩側骨膜剝離椎旁肌至小關節突、椎板、橫突，將椎旁肌牽開，充分暴露傷椎上下相鄰椎體椎弓根進釘點，跨傷椎置入椎弓根釘，其他方法同實驗組。兩組患者術后均給予抗生素治療，術后第2天開始主動抬高功能鍛煉，術后第7天佩戴胸腰椎支具下床活動，結合患者實際進行腰背肌功能鍛煉[8-9]。

1.3觀察指標

記錄兩組患者手術指標包括：手術時間、術中出血量、術后引流量。術后1周應用疼痛視覺模擬評分VAS評價患者疼痛程度。記錄兩組治療前后椎體前緣高度、Cobb角，側位片上分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂線，兩垂線的交角即為矢狀面Cobb角，傷椎前緣高度=傷椎前緣實際高度/傷椎前緣參考高度×100%。

1.4 統計學處理

數據資料利用SPSS19.0軟件統計，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組手術指標及VAS評分比較

實驗組術中出血量、術后引流量、VAS評分較對照組明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間相比較無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組椎體前緣高度、Cobb角比較

術前、術后2周兩組患者椎體前緣高度和Cobb角水平無統計學意義（P>0.05），術后1年兩組患者椎體前緣高度和Cobb角水平有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

胸腰椎承受較大負荷，易因外力導致損傷，是脊柱骨折多發部位，多為爆裂性骨折、壓縮性骨折。椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折，其中傷椎和上下相鄰節段置入椎弓根的螺釘固定方案為三平面固定技術，該技術可提高穩定性，預防脊柱后凸畸形，避免矯正度丟失，有效預防內固定斷裂等并發癥。對雙側椎弓根完整的傷椎，應用雙側或單側置釘固定目前仍存在爭議。

后正中入路手術需分離椎旁肌肉，獲得椎板視野，引起大面積肌肉分離、牽拉，增加術中出血量，椎旁肌血液不足、失神經支配導致萎縮，將椎旁肌分離后，手術通過瘢痕、椎板重新連接，影響穩定結構，易導致術后疼痛感，影響遠期治療效果[10]。Wiltse入路經最長肌、多裂肌間隙開展手術，該縫隙為生理縫隙，通過該方式入路，可保證棘肌、多裂肌完整性，手術切口小，難度低，可縮短手術時間[11]。不需分離棘肌、多裂肌兩端，手術不會產生瘢痕，保證后柱符合完整性，不損傷深處神經，手術時不會一直牽引肌肉，術后可有效緩解肌肉腫脹感，有效緩解術后腰背部疼痛，利于術后功能鍛煉[12]。同時該方法不影響橫突、關節突的穿支血管產生損傷，血液流失量小，術后引流量小。Wiltse入路可獲得椎弓根螺釘插入視野，不損傷關節突和關節囊，保證脊柱穩定性[13]。Wiltse入路手術過程中最重要的是找到多裂肌、最長肌縫隙位置，多數情況，該縫隙同棘突見距離為2 cm，胸腰部筋膜切開，將肌縫隙鈍性剝離，椎體的上關節突、橫突相連處肌縫隙下，獲得視野。Wiltse入路治療胸腰椎骨折難度低，出血量少，切口小，可縮短治療時間，緩解術后疼痛，發揮微創治療優勢。

胸腰椎骨折治療需要有很好的力學支撐和力學穩定性，后正中入路短節段固定是目前治療胸腰椎骨折的最重要廣泛的基本技術之一，而生物力學研究表明單純的跨傷椎短節段椎弓根固定對于嚴重的胸腰椎骨折在力學上缺乏有力支撐[14]。傷椎加用椎弓根螺釘具有以下優點：（1）提供良好的三點固定， 降低內固定系統的懸掛效應，從而減少后凸的形成;（2）降低平行四邊形效應，增加穩定性;（3）避免對正常椎間盤的牽張，有利于傷椎形態的恢復;（4）分散釘桿連接的應力[15]。同時通過傷椎置釘發揮其對傷椎的撬撥作用使傷椎高度復位，復位過程中通過對傷椎的頂推作用使傷椎解剖復位，恢復正常脊柱的解剖結構，也帶動移位進入椎管內的椎體后緣及骨折塊復位，從而達到間接椎管減壓的作用。

本研究顯示，實驗組術中出血量、術后引流量、VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05），但在手術時間方面并無顯著性差異（P>0.05）。術前、術后2周兩組患者椎體前緣高度、Cobb角水平無顯著差異（P>0.05），但術后1年實驗組在椎體前緣高度、Cobb角水平優于對照組（P<0.05）。重建脊柱穩定性應最大限度防止損傷脊柱解剖結構，保證脊柱運動完整性，經Wiltse入路出血量小，術后疼痛感下降，避免術后發生椎體高度丟失情況[16]。Wiltse入路安全性高，操作簡便，降低手術對患者的創傷，緩解術后疼痛，保護脊柱結構，降低并發癥發生率。生物力學研究證實，傷椎置釘技術可安全有效地矯正后凸畸形，促進骨折復位，提高脊柱穩定性，降低矯形丟失發生率。

綜上所述，經Wiltse入路聯合傷椎置釘技術椎弓根螺釘內固定可安全有效治療胸腰椎骨折，有效緩解疼痛，保證椎體高度穩定性，促進患者康復，顯著改善預后，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 吳天泉，吳冰，程德良，等.Wiltse肌間隙入路聯合傷椎置釘技術短節段固定治療無神經損傷胸腰椎骨折[J].浙江實用醫學，2017，22（2）：91-94.

[2] 劉寧，楊波，賀西京，等.經皮與Wiltse入路短節段椎弓根釘內固定聯合傷椎置釘治療胸腰段脊柱骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（1）：9-12.

[3] 張亞峰，王建偉，陳文錦，等.計算機導航下經Wiltse入路釘棒內固定治療胸腰椎骨折的療效觀察[J].生物骨科材料與臨床研究，2018，15（5）：27-30.

[4] 李彥.經Wiltse入路椎弓根釘內固定治療脊髓損傷型胸腰椎骨折的療效觀察[J].臨床醫學，2017，37（12）：72-73.

[5] 戴建輝，林海濱，李星，等.顯微內窺鏡下經皮椎弓根螺釘微創經椎間孔入路椎間融合術的臨床應用[J].中華醫學雜志，2017，97（11）：864-868.

[6] 朱衛國，朱澤章，邱勇，等.“O”型臂三維CT導航輔助下Wiltse入路治療Lenke 5C型特發性脊柱側凸[J].中華骨科雜志，2017，37（14）：856-863.

[7] Shang K，Chen MJ，Wang DG. Clinical effects of Dynesys system and transfacet decompression through Wiltse approach in the treatment of lumbar degenerative diseases[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2017，97（19）：1496-1501.

[8] 李世淵，曾明，關宏業，等.Wiltse入路與后正中入路經椎間孔腰椎椎體間融合術治療單節段退變性腰椎滑脫的療效分析[J].黑龍江醫學，2018，42（3）：224-225.

[9] 李懷瑋，阿海，朱斌，等.不同入路椎弓根釘內固定治療無神經損傷胸腰椎骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（3）：272-274.

[10] 劉永征，陳國平，朱文虎，等.腰椎間盤突出癥經Wiltse入路TLIF術后并發癥原因分析及預防策略[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（3）：288-289.

[11] 尚凱，陳銘吉，王德國.椎旁肌間隙人路經椎弓根動態穩定固定結合經關節突減壓治療腰椎退行性病變的療效觀察[J].中華醫學雜志，2017，97（19）：1496-1501.

[12] 李琳，李峰，陳華.微創經皮與Wiltse入路椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2017，32（1）：18-21.

[13] 馬園，馬輝，徐鑒，等.Wiltse肌間隙入路與后正中入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的比較[J].寧夏醫學雜志，2017，39（12）：1176-1177.

[14] Wahba GM，Bhatia N，Bui CN，et al.Biomechanical Evaluation of Short-Segment Posterior Instrumentation With and Without Crosslinks in a Human Cadaveric Unstable Thoracolumbar Burst Fracture Model[J].Spine J，2010，35（3）：278-285.

[15] 王慶坤，程文丹，劉興國，等. Wiltse入路結合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床療效[J]. 蚌埠醫學院學報，2017， 42（7）：922-925.

[16] 黃開，楊金華，張偉.Wiltse入路有限減壓與后正中入路全椎板減壓椎弓根釘內固定治療脊髓損傷型胸腰椎骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2017， 32（1）：63-65.

（收稿日期：2019-05-09）