抗高血壓藥聯用有哪些好處？

鄔時民

老蔣患有高血壓多年，遵醫囑服用鈣離子拮抗劑。剛開始服用時效果較好，血壓能夠控制在理想狀態。但是過了一段時間，藥物不能奏效，他就加大了劑量。其實，老蔣此舉不妥。因為任意加大劑量的做法，有可能帶來嚴重藥物不良反應的后果。醫生建議老蔣，在原有藥物劑量的基礎上，增加小劑量利尿劑，采取兩藥聯用后，血壓降至正常水平。

在臨床，發現像老蔣那樣自行加大劑量者并非個例。原因是錯誤地認為劑量大療效好;或認為服用藥物的種類越少越好。實際上，任意加大劑量的做法，有可能帶來嚴重后果。而聯合用藥可減少各藥的劑量，減少或抵消副作用，減輕不良反應;不同峰效應時間的藥物聯合應用可延長降壓作用時間;不同作用機制的藥物合理聯合應用，可保護靶器官不受損傷，減少并發癥的發生，增加降壓療效等。

那么，為什么有些高血壓患者服用單一藥物難以控制血壓呢？這是因為通常只有約30%的患者使用一種抗高血壓藥就可以維持血壓達標，而大部分患者需要聯合應用兩種或兩種以上的藥品。高血壓是一種多因素疾病，發病機制比較復雜。所以，無論何種有效的抗高血壓藥，往往只能對某一發病機制有效，難以控制其他發病機制。顯然，有時候單一用藥無法控制患者的血壓。此時，就應考慮聯合用藥，兩種或兩種以上的小劑量用藥，非但不會增加不良反應，反而可因藥物間作用而抵消副作用，從而達到減少藥物不良反應和提高降壓療效的雙重效果。如老蔣那樣小劑量利尿劑和鈣離子拮抗劑合用，不僅可增加降壓效果，還可減少后者所致的踝關節水腫。

那么，在什么樣的情況下考慮聯合用藥呢？一是單用某種藥有效，但降壓效果不夠滿意時;二是同時并存其他疾病而限制某些藥物劑量時;三是有明顯靶器官損害的高血壓患者;四是頑固性高血壓患者。

但是，抗高血壓藥聯合用藥不能“拉郎配”，也就是不能隨意把幾種藥物隨意組合在一起服用，而是有一定的規律和原則。同一類抗高血壓藥的聯用一般是不提倡的，如尼群地平與硝苯地平，又如美托洛爾和拉貝洛爾，這樣的聯用猶如“近親結婚”，會帶來很多弊端。此外，不宜聯用的還有：

周圍交感神經阻滯劑（利血平、降壓靈）與中樞交感神經抑制劑（可樂定、甲基多巴、莫索尼定、利美尼定）不宜聯用，以免過度抑制中樞神經系統，誘發嗜睡、心動過緩、心力衰竭或體位性低血壓等。

β受體阻滯劑不宜長期與噻嗪類利尿劑（尤其是大劑量）合用，以免引起代謝性不良反應，有糖尿病病史者更不宜聯用。

β受體阻滯劑不宜與上述周圍交感神經阻滯劑、中樞交感神經抑制劑聯用，以免協同減慢心率，引起心動過緩，降低心排出量，誘發心腦血管意外。

禁止β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑維拉帕米（異搏定）和地爾硫?合用，后兩者有負性肌力作用，抑制心臟傳導及竇房結功能，合用可引起心動過緩、房室傳導阻滯等。

血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不宜與保鉀利尿劑阿米洛利、氨苯蝶啶、安體舒通（螺內酯）和補鉀制劑氯化鉀、枸櫞酸鉀合用，以免引起高血鉀。

優降寧（巴吉林、帕吉林）不宜與甲基多巴、利血平合用，而且在應用期間應避免食用含酪胺的食物，如干酪、紅葡萄酒、扁豆等，以免抑制單胺氧化酶，酪胺蓄積，誘發高血壓危象及致命性心律失常。

左旋多巴與利血平不宜合用，以免互相抵消應有的藥理作用。

利血平與硝苯地平（心痛定）合用，會影響后者的降壓效果。

臨床上最常見的單方降壓藥有5～6大類，幾十種之多，不同的降壓藥有不同的作用機理，比如地平類降壓藥，通過抑制鈣離子的細胞內流，從而達到舒張動脈血管，降低血壓的作用;而沙坦和普利類降壓藥，則主要是通過抑制腎素血管緊張素系統，從而達到抑制血管緊張，改善血壓的作用;利尿劑類藥物則通過調節水鈉潴留，改善降低血容量，從而達到降低血壓的效果。不同作用機理的降壓藥物，聯合用藥，能夠從不同的方面來降低血壓，往往能夠達到協同降低血壓作用，在降壓效果上達到事半功倍的效果。

常見的聯合用藥方案有噻嗪類利尿劑和其他抗高血壓藥合用。利尿劑既可增強多種抗高血壓藥療效，又可減輕浮腫;地平類的降壓藥，其舒張動脈血管的作用會導致腳踝水腫的不良反應，但如果聯合應用普利類或沙坦類降壓藥，則可以減少其腳踝水腫的發生率;地平類藥物服藥初期，有興奮交感神經系統，導致心跳加快的副反應風險，而比索洛爾等β受體阻滯劑，就能夠有效地控制心率，對于高血壓合并心絞痛的患者，兩類藥物結合使用，能起到較好的療效。

但是，噻嗪類利尿劑和其他抗高血壓藥合用，也有一個需要注意的地方，噻嗪類利尿劑會導致血尿酸的升高，高尿酸患者應避免使用噻嗪類利尿劑。如確需服用利尿劑，可選擇低劑量的利尿劑，再搭配氯沙坦鉀服用，氯沙坦鉀除了有明確的降壓作用，也有明確的降低尿酸效果。

另外，有些高血壓患者選擇兩種藥物聯合服用降血壓，仍然無法達到有效的降壓效果，應該考慮用藥是否合理，是否針對身體具體情況，換服其他作用機理的降壓藥。也可以考慮再加服其他降壓藥來控制血壓，但需要按照醫生的處方加用適合的藥物。

編輯：遲昊? XuDaPing123@163.com