DRGs視角下醫保病種付費模式理論探討及適應性分析

李冬巖

摘要：隨著科學技術的發展，人們的經濟水平有了很大的提升。我國的醫療行業面臨著諸多的弊端，普遍出現看病難的問題。在醫療保證的相關制度設立方面，存在制度的不合理。醫保支付模式在醫療制度行業占據較高層次的水平，但近幾年這種支付模式一直受到社會各界的廣泛關注。如何完善這項醫保付費模式，是本文研究的重點。本文通過對目前醫保支付模式的分析，借助DRGs研究原理進行分析，從而確保醫保的合理付費規范醫生的道德標準。

關鍵詞：DRGs;醫保病種;付費模式;理論研究

一、醫保付費模式的現狀分析

在我國社會經濟保證的前提下，居民看病都納入醫保的范疇，所以醫保付費模式的合理性直接導致醫保制度的有效性。在社會醫療改革制度的變革下，醫保病種付費的模式也是變革中的核心。目前，醫保付費主要模式主要分為三個方面。

（一）針對醫療服務項目計費

在患者進行醫療過程中，所產生的一系列項目服務費用全部由醫保部門核定。其核定的依據是按照醫療服務條例規定的價格，從而這些醫療服務項目全部交由患者和醫療機構所承擔。這種按照醫療服務項目計費的原則是每一個治療的服務項目都會有單獨的費用，在最終出院后綜合計費。一方面，醫院本身不是慈善機構，需要在一定程度上謀取利益。另一方面，為了實現長久利益的發展，在對患者治療時，增加很多不必要的檢查和藥物。這使得醫保資金造成醫療服務項目上的浪費，進而導致醫院和患者之間的關系惡化，同時也體現了我國的醫患關系處于僵持的形式[1]。

（二）針對醫保額度值計費

醫保部門的工作流程是圈定一部分醫療服務人員，通過對比以往的醫保總體額度的平均值，按照超出不補償，不足繼續使用的原則開展工作。雖然采用此醫保付費模式可以短時間有效的解決一些醫療資金項目不合的弊端，但是長久以來無法徹底解決醫療行業服務項目的問題。

（三）針對醫保病種的診斷計費

采取醫保病種付費的原則是包含兩個部分：一是單病種計費原則;二是DRGs計費原則。何為單病種付費原則？就是患者患上一種疾病，在治療過程中僅僅針對同一種疾病進行付費，不管醫療機構在處理此項疾病的基礎上使用了多少價值的醫療項目費用，醫保部門都會根據單病種規定的費用向醫療機構支付。采取此單病種計費原則，可以有效的減少醫療部門不合理的收費。何為DRGs計費原則？DRGs是病種疾病相關組，依據患者的基本狀況綜合分析，從而系統化的研究患者所需要的醫療服務，并制定一定額度的費用。通過大量的研究數據表明，病種付費診斷原則可以有效的控制醫療費用的弊端[2]。

二、醫療服務的本體特征和醫保付費模式的分析

（一）醫療制度的不可預測性分析

在醫療市場的發展集中表現在疾病所帶來的不可預測性，導致不確定性因素限定了醫療衛生保健市場化經濟。通過這種界定因素的產生，將醫療服務市場在整個行業市場中缺乏先導性地位，從而無法預測市場風險。具體的分析如下：第一，患者的疾病具有突發性，在進行醫療服務之前可能會存在因醫療資源產生的差異，限制了治療的水平。第二，在醫療服務的過程中由于患者患病的嚴重程度、患者的個人體質因素、醫療人員的專業水平因素都會有一定的不可確定性，這就限制在醫療服務中不能斷定最優的解決方案。第三，同樣在治療過程中，不同患者雖然患同一種病癥，但基于不同患者的體質因素、恢復因素，在最終的結果上也存在差異[3]。

（二）醫療市場費用支付的分析

醫療市場費用支付主要分為兩種：產出結果付費和投入價值付費。在產品生產以及設計的投入源頭上是可以進行把控，生產產出的銷售價格依照投入的價值作對比，根據企業的發展合力制定。在目前的各行各業中，普遍采用產出結果作為付費的基本手段。這樣的付費手段具有流程簡單、交易便捷、成本較易控制等優勢。但是，醫療行業的本體特征具有不可預測性，在醫療服務項目的投入比例具有較多難以把控的因素，無法向其它產品（手機、數碼設備）一樣，導致很難控制投入要素付費。對于產出結果付費的手段，是最近比較流行的一種付費手段。在病種付費模式中，合理的控制醫保成本和有效減少患者的經濟壓力具有市場踐行的好處。也就是說，病種付費的發展模式在控制醫保成本的同時，對醫療服務有了明顯的改善。

三、探究病種付費模式中理論依據與狀況

（一）單病種付費的優缺點分析

醫療保險支付方式的推行具有多元化，單病種付費的方式具有規范可控性。單病種付費是指患者在進行治療后，不會被其它病癥所感染，只針對單一的病癥分析治療過程中的綜合費用。由于單一的病種在治療的方式上以及術后恢復的情況都是在一定可控范圍之內，這種我們可以將之歸納為產出結果付費。下面對其中所暴露出的優缺點作出相應分析，優點：單病種的醫保付費是固定的，因此醫療服務過程中，醫院不會使用價值過高的藥物從而使得醫療成本有所降低。提高醫院的成本核算效率，保證患者的費用報銷比例，從而減少患者及家屬的經濟負擔。缺點：由于不同地區所暴露的單一病種時有很大區別，比如糖尿病，在不同的地區所患病人數存在明顯的差異。同時針對病種所采取的政策也是有區別，這就誘導產生道德問題以及醫德作風問題。通過綜上分析可知，單一病種付費在成本和醫保費用控制的層次上顯示出特有的作用，但是基于地理因素，環境因素下的不同領域無法應對所有的單病種[4]。

（二）DRGs付費模式的分析探討

DRGs付費模式在醫療支出的作用是多角度實施的，可以根據患者的身體基本狀況，所患疾病的種類以及后續所采取的治療方式。通過多角度的研究分析對應不同的編碼屬性，從而確保醫保機構的賠付金額。上面也分析過很多病種不是標準化產品，在醫療服務中具有不可預測性。但是基于診斷相關組的分類能夠把大多數疾病所規劃分類，避免醫療資源的不合理投入和降低患者的經濟壓力。DRGs付費模式也在目前大中小規模的醫院中取得了顯著的成效。例如：以南京人民醫院在內的三甲醫院通過對病種的選取作為研究案例，通過最終的研究結果表明，醫療成本比往年有多降低，但是醫院的成本和投入比例沒有降低，這也就說明采用DRGs付費模式可以有效的確保醫保報銷比例的提高，降低醫院成本的不合理投入，減少患者的經濟負擔，最終實現醫患關系的改善[5]。

四、探究DRGs醫保付費模式的方法

（一）建立DRGs分組，完善標準費用

通過建立DRGs分組，依據病例相統一的原則確保醫院對疾病的診斷標準與規范。按照病種的分類可以有效作出管理，借助臨床路徑的手段將醫院的投入成本作出詳細的計劃，從而完善DRGs模式付費。另外，基于此模式下的發展是建立在科學技術發展的前提之下，隨著技術的不斷完善和改革，可以在后續的付費模式中完善，最終實現醫療行業的發展。

（二）建立醫保資金預算，保證收支平衡

在進行DRGs付費模式的研究下，需要嚴格控制醫保資金的投入與占有比例。防止在醫保費用過程中出現收支不平衡的現象。在對醫保金額的預防控制風險上，需要對總額費用進行預算處理，并遵循一個所有支出都不能超過總額資金的原則。最終實現醫保資金的管理預算，保證醫療服務市場的平衡[6]。

（三）建立質量評估手段，避免管理風險

由于DRGs付費手段在一定的使用過程中會存在道德風險，這種風險主要體現在一些醫院在面對重癥病患者不愿意接收治療，反而主動接收一些需要長期住院治療的患者，延長此類患者的住院時長和用藥數量，從而促進醫院的利益最大化。應對這樣道德風險，可以加大對醫院付費手段的嚴格控制，并將臨床路徑滲透到整個醫療服務的全過程，每隔一段時間對醫院的DRGs付費手段監督，并依法納入后續的醫院等級評估結果。

五、總結

綜上所述，病種付費是當今醫療行業發展的一大趨勢，我國要想在醫療行業具有適應性和引導性，必須借助DRGs付費模式改進現有不合理的付費模式。進而有效規避醫療機構的道德風險，促進我國醫療機構行業的改革與創新。

參考文獻：

[1]張瑋，張雪茜.DRGs視角下醫保病種付費模式理論探討及適應性分析[J].勞動保障世界，2018 （18）：28+30.

[2]王兆琪.A醫院單病種成本降低路徑研究[D].內蒙古大學，2018.

[3]蔣文峰.我國醫藥衛生體制改革中的政府職能轉變研究[D].中央財經大學，2017.

[4]林森.人口老齡化背景下中國職工基本醫療保險制度優化研究[D].東北財經大學，2017.

[5]鐘笑笑.按病種付費制度下安徽省冠心病患者住院費用研究[D].安徽醫科大學，2017.

[6]曾雁冰.基于系統動力學方法的醫療費用過快增長問題建模與控制研究[D].復旦大學，2011.