臨床藥師參與眼科日間手術病人圍手術期用藥宣教的探索與實踐

和心依，王少科，壽曉嬡，薛小榮，胡斌

根據國際日間手術協會（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）的定義，日間手術指病人入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術［1］。日間手術具有縮短平均住院日，提升醫療服務效率，節約醫療成本等多項優勢。隨著醫學技術的發展以及醫療需求的增長，許多歐美國家已將日間手術作為外科手術的主流模式［2］。近10年來我國也逐步開始推廣和普及日間手術。我院目前開展日間手術的多為眼科病種，白內障是其中最為主要的項目。眼內炎是白內障術后最嚴重的并發癥之一，我國大型眼科醫院白內障術后眼內炎的發病率約為0.033%［3］，其余術后并發癥還包括非感染性炎癥反應等［4］。圍手術期藥物，尤其是滴眼液的使用是預防白內障術后并發癥的主要措施［5］。既往的住院治療模式中，主要由專業護理人員幫助病人使用滴眼液，用藥安全有效性得以保障，在日間手術模式下，圍手術期滴眼液的使用主要由病人自行在家中完成，但我們在臨床工作中發現能夠正確使用滴眼液的病人數量并不多，存在一定的安全隱患。臨床藥師以白內障日間手術病人為切入點，參與藥物治療管理，開展藥學服務，通過用藥宣教，告知病人滴眼液的正確用法、用量、用藥時間、療程、可能出現的不良反應及注意事項等，幫助病人正確使用滴眼液，提高藥物治療效果，避免術后并發癥。藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）是指具有藥學專業技術優勢的藥師對病人提供用藥宣教、咨詢指導等一系列專業化服務，從而提高用藥依從性、預防病人用藥錯誤，以提高療效［6］。MTM的概念最早由美國臨床藥學學會提出，近年來我國藥學人員也逐漸嘗試開展MTM，致力于有效參與病人用藥宣教、提高病人用藥依從性，降低病人的用藥風險［7-10］。目前關于藥師參與藥物治療管理的報道多針對住院病人，針對日間手術病人的藥物治療管理未見報道。本文就2018年10月至2019年3月西安市第四醫院臨床藥師參與眼科日間手術病人圍手術期用藥宣教情況進行分析總結，探討藥師參與藥物治療管理的有效性和必要性。

1 眼科日間手術病人用藥現狀

1.1 病人在家中自行使用滴眼液，存在不合理用藥隱患有研究指出，半數以上出院病人不明確藥品的用法用量，80%的病人未被告知可能會出現的不良反應，30%～50%的病人出院后直接自行停藥［11］。病人用藥依從性差，導致藥物達不到應有的療效，尤其對于眼科日間手術的病人，整個用藥過程缺乏專業醫護人員的監護與監督，而滴眼液的正確使用對于預防術后并發癥有著重要作用。病人在家中自行用藥過程可能存在的安全隱患包括：（1）用藥前未清潔雙手，或直接用手接觸滴眼液藥瓶的出藥口，破壞滴眼液的無菌性，造成藥液污染。（2）滴眼方式不正確，沒有足夠的藥物進入眼內，達不到應有的療效。（3）沒有掌握正確的用藥頻次及用量。正常結膜囊最多只能容納20μL藥液，多余藥液在與淚液混合前已大部分溢出眼外，使用滴眼液時1滴藥液足以，病人往往習慣性滴入多滴眼藥水，造成藥物浪費。（4）沒有正確儲存滴眼液。臨床工作中我們發現病人出現將滴眼液放錯藥盒、沒有擰緊滴眼液瓶蓋造成藥物流失、沒有避光保存等多種問題。

1.2 醫護人員缺乏專業化藥品知識在快速高效的日間手術模式下，醫生工作的側重點在于對疾病作出專業診斷并迅速制訂治療方案，告知病人手術過程及風險，對于藥品的使用和注意事項一般無暇做過多交代。護士工作的側重點在于護理服務，護士宣教的內容主要針對醫院環境、制度、出入院辦理、各項檢查流程等［12］，期間雖然也包含一些用藥指導，但由于工作局限性以及藥品專業知識的缺乏，護士給予病人的用藥指導往往過于簡單且容易疏漏。我院日間手術部也會為病人發放圍手術期指導單，但是其側重點主要在于術眼的保護以及生活方式上的指導，用藥方面內容較少。因此，在眼科日間手術圍手術期安排藥學人員提供專業化用藥指導，既是對病人用藥的安全保障，也是對醫師藥物治療方案的監督以及護士宣教工作的補充完善。

2 我院藥師開展眼科日間手術圍手術期用藥宣教的工作模式

我院藥師目前宣教工作模式為1名臨床藥師，采用一對多的宣教模式，每日宣教1次。在開展眼科日間手術用藥宣教過程中，首先以淺顯易懂的科普形式告知病人所用每種藥物的作用，然后用講解配合親身演示的方式為病人示范正確的滴眼方式及注意事項，告知病人正確的用藥劑量及用藥頻率，滴眼液使用過程中可能出現的不良反應等問題。對于一些有特殊包裝、特殊存儲要求及使用要求的滴眼液，逐一為病人講解。白內障手術病人老年人居多，記憶力較差，對于宣教內容通常無法準確記憶，我們將宣教內容設計制作電子版后交與專業印刷公司制作成大小約10 cm×20 cm，規格統一、外型美觀且方便攜帶的三折頁宣教手冊，發放給病人及家屬，便于出院之后隨時查閱。

在沒有藥師對日間手術病人進行用藥宣教的情況下，多數病人的用藥信息來源于醫師或護士的簡單告知，說明書是病人唯一的用藥參考。然而由于藥品說明書的復雜及專業性，絕大多數病人難以從說明書的大量信息中有效提取自己所需的部分，也難以正確理解其中的內容。由藥師將說明書中的內容進行提煉歸納，結合實際就診人群情況，剔除不必要的藥物不良反應及注意事項說明等內容，保留切實所需的內容。如白內障日間手術病人絕大部分為老年人，那么對于說明書中提到的孕婦、哺乳期婦女、兒童用藥注意事項則不在宣教手冊中贅述；以及老年人中極少有佩戴隱形眼鏡或駕駛機動車情況，那么對于上述情況下的用藥注意事項同樣不在宣教手冊中贅述。不良反應方面，只對常見不良反應進行說明，對罕見及不詳的不良反應不做過多解釋，避免增加病人心理負擔。在宣教過程中盡量用淺顯易懂的形式為病人講解。既節約了病人的時間，也使其能夠正確理解說明書內容，避免由于理解不當造成用藥錯誤。

以往的圍手術期指導資料，不僅用藥方面內容較少，且以文字描述為主，形式過于簡單。考慮到單純的文字描述不利于病人正確掌握滴眼液的使用方法，我院藥師為病人制作的宣教資料中增添了直觀的圖片內容，如洗手示意圖及使用滴眼液示意圖，宣教同時配合親身演示，使病人有效掌握滴眼液的使用方法，降低病人用藥盲目性和隨意性。

在宣教結束后，我們鼓勵病人向藥師表述自己的用藥疑難，積極主動與病人溝通，現場為病人解答問題。遇到無法解答的情況，及時與醫生及護士溝通，實現醫藥護人員共同協作的模式，或讓病人留下聯系方式，隨后與病人聯絡為其解答問題。同時在用藥宣教材料中附上聯系方式，并告知病人出院后有其他用藥方面的問題依然可以進行咨詢，提供術后延伸服務，進一步促進藥師與病人之間的溝通。

3 我院藥師眼科日間手術圍手術期用藥宣教工作的開展成效

目前，我院藥師眼科日間手術用藥宣教工作仍處于探索和完善階段。在為病人服務的過程中，藥師一方面鞏固和提高了自身專業能力，另一方面了解病人的切身感受和反饋意見，便于進一步提升服務質量。在日間手術模式下，藥物治療主要由病人自行在家中完成，專業醫護人員陪護在病人身邊的時間較少，由藥師進行專業的用藥宣教，不僅能夠適當消除病人內心的不安和焦慮，也增加了醫患間的信任感，實現藥師與醫護團隊間的協作。我們的宣教工作也得到了醫生、護士、病人及家屬的肯定。開展日間手術病人宣教工作以來，共發放宣教手冊2 000余份，接到病人現場咨詢及后期電話咨詢百余次，咨詢最多的為藥物用法用量相關問題（48例次，36.92%），其余咨詢較多的問題包括聯合用藥及藥物相互作用（12例次，9.23%），不良反應相關問題（12例次，9.23%），病人咨詢內容分類統計結果見表1，接到的所有咨詢中，78.46%是經用藥宣教后現場咨詢，21.54%為后期電話咨詢。宣教過程中為病人糾正了多個用藥誤區。例如：圍手術期使用的滴眼液只針對術眼，有病人在用藥過程中習慣性兩只眼睛同時使用，經臨床藥師宣教后明確了這一注意事項。對于圍手術期使用的妥布霉素地塞米松滴眼液，因其性狀特殊，說明書中明確要求使用前搖勻，這一點常被病人忽視，很多病人表示在藥師宣教之前從未有人給自己提及這一注意事項。還有一些滴眼液貯藏條件中要求開瓶4周后應丟棄，不建議病人繼續使用，多數病人既往用藥過程中會將開瓶后的滴眼液長期使用，藥師宣教過程中為病人糾正這一不良用藥習慣。

表1 日間手術病人咨詢內容分類

4 討論

用藥宣教是藥師參與藥物治療管理的重要方式，其核心是參與并協助醫師指導病人合理用藥，提高藥物治療效果［13］。專業的用藥指導是保證病人安全、合理用藥的重要方法。既往關于藥師參與藥物治療管理的報道多針對住院病人，針對日間手術病人的藥物治療管理未見報道。尤其在日間手術模式下，病人整個用藥過程缺乏專業醫護人員的監護，有研究指出，47.4%的病人因為擔心沒有醫護人員的治療和護理而不愿接受日間手術［14］，這種情況下藥師的用藥宣教除了保證病人用藥安全性之外，也有助于減輕病人的緊張情緒，提升病人對整體診療流程的滿意度。日間手術病人圍手術期宣教工作的順利開展及獲得的成果為我院進一步優化藥師工作模式指明了方向，但宣教工作仍處于探索和完善階段。目前存在的不足主要包括：（1）病人術后復查時間分散，臨床藥師無法全天候等候，實現病人全覆蓋較為困難，只能盡量選擇病人就診高峰時間段進行宣教。（2）受醫院場地因素限制，暫無固定宣教場所，實際工作中使用過的宣教場所包括：復查候診室，術后留觀室，護士站等，宣教環境有待進一步優化。（3）與住院病人情況不同，日間手術病人及家屬常急于辦理出入院手續或進行各項術前術后檢查，一些病人無暇聽藥師進行用藥宣教。（4）暫無針對該項工作的具體規章制度，后續我們會推動規章制度及標準程序的制定，進一步規范宣教工作。在后期的探索和研究中，我們計劃進行相關調研，調查病人對于宣教時間、宣教內容、宣教形式等方面的需求，并配合病人需求，針對現存問題的進行改進，進一步提升病人對藥學服務的滿意度。

綜上所述，用藥宣教是藥師參與藥物治療管理的重要方式，尤其對于日間手術病人，其診療模式與普通住院病人差異較大，圍手術期藥物治療在家中自行完成，用藥過程缺乏專業醫護人員的監護，藥師參與藥物治療管理對于保證病人用藥安全性，減輕病人的緊張情緒，提升病人對整體診療流程的滿意度均有重要作用。