氟比洛芬酯聯合納布啡對全身麻醉下成人扁桃體切除術后鎮痛效果觀察

程會會，孟慶濤

成人扁桃體切除是耳鼻喉頭頸外科常見手術之一，因手術創傷小，術后恢復快，術后疼痛常常被忽略。許多病人因為術后疼痛不敢進食，導致睡眠障礙，造成術后康復時間延長［1］。傳統的術后鎮痛是通過阿片類藥物來完成，鎮痛效果理想，但可發生多種不良反應，大大降低了病人的舒適度和滿意度。氟比洛芬酯是一種非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAIDs），納布啡是中樞性鎮痛藥。根據兩種藥物的理化性質［2］，氟比洛芬酯與納布啡無配伍禁忌。理論上兩種藥物合用能達到良好的鎮痛效果，又能避免單一阿片類藥物用量過多導致不良反應的發生。本研究采用隨機對照方法評價氟比洛芬酯聯合納布啡控制成人扁桃體切除術后疼痛的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2018年8月武漢大學人民醫院東院擇期在全身麻醉下行扁桃體切除術并要求術后鎮痛的扁桃體肥大病人120例，年齡范圍為18～30歲，體質量范圍為46～80 kg。所有病人符合美國麻醉師協會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級，無阿片類和NSAIDs過敏史，無心腦血管疾病，無插管困難，無肝、腎及凝血功能異常，無消化道潰瘍和異常出血史，術前24 h未使用阿片類藥和NSAIDs。120例病人按隨機數字表法分為氟比洛芬酯（F）組、納布啡（N）組和氟比洛芬酯聯合納布啡（FN）組，每組40例。所有病人或其近親屬均知情同意，簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。三組病人年齡、體質量、術中出血量、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 全身麻醉下行扁桃體切除術術后鎮痛的扁桃體肥大病人120例一般資料比較

1.2 麻醉與鎮痛方法

1.2.1麻醉方法所有病人均采用靜脈注射和經鼻吸入復合全身麻醉。丙泊酚（西安立邦制藥有限公司，生產批號21803122）1～2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業，生產批號81A05071）0.5～0.8μg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號180306AK）0.3 mg/kg麻醉誘導氣管插管。呼吸麻醉機機械通氣，維持PETCO235～45 mm H g，持續泵注丙泊酚，瑞芬太尼（宜昌人福藥業，生產批號80A04181），吸入七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，生產批號18023731）1%～2%維持。

1.2.2鎮痛方法手術結束拔出氣管導管前F組給氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，生產批號2E168T）50 mg，接鎮痛泵配方為氟比洛芬酯150 mg+托烷司瓊（西南藥業股份有限公司，生產批號181009）10 mg+0.9%氯化鈉溶液配制成100 mL溶液；N組給納布啡（宜昌人福藥業，生產批號91J04061）10 mg，接鎮痛泵配方為納布啡60 mg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液配制成100 mL溶液；FN組給地塞米松10 mg，接鎮痛泵配方為氟比洛芬酯100 mg+納布啡40 mg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液配制成100 mL溶液，即刻接靜脈連接鎮痛泵。持續輸注量2 mL/h，單次負荷量2 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標及療效評價采用視覺模擬評分法（VAS）對術后1、3、6、9、12、24、36 h靜息時的疼痛進行評分（0分，不痛；10分，無法忍受的劇痛；＜4分鎮痛有效，＞4分鎮痛無效）。采用Ramsay評分對術后1、3、6、9、12、24、36 h的鎮靜進行評分，Ramsay鎮靜評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為睡眠狀態，對強烈刺激反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。記錄三組8、12、24 h靜脈自控鎮痛（PCIA）按壓次數超5次的病例數；比較三組術后鎮痛滿意度（優或良為滿意，一般及差為不滿意）；記錄三組術后鎮痛期間不良反應發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。計量資料采用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，不同時間點比較采用重復測量方差分析，多個樣本均數間的多重比較采用q檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組鎮痛效果比較三組病人靜息時均有良好鎮靜鎮痛效果，N組靜息時各時間點VAS疼痛評分與F組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；FN組各時間點VAS評分高于F組（P＜0.05）。見表2。

表2全身麻醉下行扁桃體切除術術后鎮痛的扁桃體肥大病人120例三組術后靜息時各時點VAS評分比較/（分，±s）

表2全身麻醉下行扁桃體切除術術后鎮痛的扁桃體肥大病人120例三組術后靜息時各時點VAS評分比較/（分，±s）

時間點術后1 h術后3 h術后6 h術后9 h術后12 h術后24 h術后36 h F組（n＝40）1.21±0.53 1.08±0.89 3.54±1.01 3.63±0.35 3.28±0.23 3.23±0.36 3.12±0.26 N組（n＝40）1.08±0.89 2.44±0.62 2.34±0.57 2.24±0.55 2.33±0.83 2.33±0.48 2.20±0.38 FN組（n＝40）1.16±0.67 2.60±0.33 2.35±0.68 2.38±0.32 2.32±0.77 2.12±0.56 2.40±0.43 0.88 1.34 1.25 1.54 1.43 1.78 1.65 q值1.90 0.94 0.31 0.99 0.78 1.56 1.33 0.058 0.067 0.089 0.098 0.076 0.079 0.074 P值0.032 0.038 0.043 0.028 0.043 0.003 0.029

2.2 三組鎮靜效果比較F組和N組術后各時間點Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3、6、24、36 h FN組Ramsay鎮靜評分高于F組和N組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3全身麻醉下行扁桃體切除術術后鎮痛的扁桃體肥大病人120例三組各時間點Ramsay鎮靜評分比較/（分，±s，n＝40）

表3全身麻醉下行扁桃體切除術術后鎮痛的扁桃體肥大病人120例三組各時間點Ramsay鎮靜評分比較/（分，±s，n＝40）

時間點術后1 h術后3 h術后6 h術后9 h術后12 h術后24 h術后36 h F組3.51±0.42 3.05±0.72 3.22±0.07 3.53±0.42 3.15±0.33 2.19±0.23 1.87±0.15 N組3.42±0.52 2.06±0.10 2.11±0.72 2.21±0.54 3.26±0.15 2.20±0.49 1.55±0.18 FN組3.47±0.25 3.62±0.73 3.50±0.32 3.43±0.22 2.25±0.53 2.21±0.60 2.05±0.66 0.67 0.98 0.48 1.25 1.10 0.48 0.56 q值0.55 0.63 0.74 0.78 0.54 0.86 0.64 0.067 0.055 0.033 0.025 0.021 0.012 0.034 P值0.087 0.067 0.022 0.031 0.024 0.030 0.021

2.3 三組鎮痛滿意度及不同時間點靜脈自控鎮痛給藥次數超過5次的例數比較手術8 h后，與F組比較，N組和FN組靜脈自控鎮痛給藥次數超過5次的例數均減少（P＜0.05）；F與N組、F與FN組自控鎮痛滿意度比較，均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 全身麻醉下行扁桃體切除術術后鎮痛的扁桃體肥大病人120例三組各時點自控鎮痛和鎮痛滿意度比較/例（%）

2.4 三組術后不良反應發生情況比較術后惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢、尿潴留發生率FN組明顯低于F組（P＜0.05）；呼吸抑制發生率FN組低于F組（P＜0.05）；煩躁發生率FN組低于F組和N組（P＜0.05）。見表5。

表5 全身麻醉下行扁桃體切除術術后鎮痛的扁桃體肥大病人120例三組術后不良反應發生情況比較/例（%）

3 討論

舒芬太尼單獨配制術后鎮痛泵劑量一般1.5～2.5μg／kg，舒芬太尼與嗎啡的鎮痛效價比為1 000∶1，而等劑量的納布啡鎮痛強度與嗎啡相當，所以單獨使用納布啡PCIA的適宜劑量為1.5～2.5 mg/kg［3］，而本研究是復合用藥，結合文獻［4］和臨床經驗，本研究選用的納布啡、氟比洛芬酯劑量是安全可行的。

扁桃體切除術屬于中等創傷性手術，手術后產生的疼痛是急慢性疼痛和慢性疼痛共同是作用的結果［5］。術后3 d內一般為疼痛刺激最強的時間段，而疼痛使機體應激反應增強，嚴重影響病人術后康復，延長住院時間，降低病人滿意度［6］。傳統術后鎮痛通常依賴于阿片類藥物，但隨著劑量的增加不良反應也增加。多途徑多模式鎮痛是將不同藥理作用的鎮痛藥物復合應用，從而減少單一藥物的劑量，降低不良反應的發生，增強鎮痛效果，是鎮痛的發展趨勢［7］。氟比洛芬酯和納布啡是非甾體類抗炎鎮痛藥與弱阿片藥物聯合鎮痛，從理論上避免了單一用藥的缺點。

氟比洛芬酯注射液是以脂微球為藥物載體的靜脈注射用非甾體類抗炎鎮痛藥。脂微球直徑為0.2μm，是由大豆油和卵磷脂制成的藥物載體，氟比洛芬酯被包裹其中。氟比洛芬難溶于水，酯化后的氟比洛芬即氟比洛芬酯，具有很強的親脂性。氟比洛芬酯注射液由脂類包膜和其包裹的藥物有效成分氟比洛芬酯兩部分構成。脂微球對其包裹的藥物藥效的影響主要有三個方面：（1）靶向性，使其包裹的藥物有效成分氟比洛芬酯高濃度聚集在炎癥反應或腫瘤、損傷病變局部，在增強藥效的同時，減輕全身反應；（2）控制包裹藥物的釋放，使藥效持續時間延長；（3）脂微球外膜主要是磷脂，與血管內皮細胞膜和平滑肌膜主要成分相似，使脂微球易于跨越細胞膜，促進包裹內藥物快速吸收，縮短起效時間，治療效果顯著提高。藥物在正常組織分部少，毒副作用和不良反應明顯減輕，達到高效低毒效果。正常情況下，脂微球沿血管邊緣流動，血管內壁光滑，內皮細胞排列致密，細胞間隙小，脂微球很難附著或沉積。而手術切口處血管內壁因損傷粗糙、炎癥介質大量合成和釋放導致內皮細胞間隙擴大，使脂微球大量聚集，從而降低炎癥反應，控制炎性疼痛。

納布啡是阿片受體激動拮抗藥，對κ受體呈激動作用，對μ受體呈部分拮抗作用，脊髓上和脊髓的κ受體能導致有效的鎮痛、呼吸抑制和鎮靜作用。納布啡的鎮痛強度與嗎啡相似，其呼吸抑制作用與等效劑量嗎啡相似，但有封頂效應。即超過一定劑量，呼吸抑制作用不再加重。由于對σ受體激動效應很弱，很少產生不適感，也不引起血壓升高、心率增快。

依據最新的多模式鎮痛理念，將氟比洛芬酯與納布啡聯合應用控制術后疼痛，既能抑制炎性疼痛，又結合了阿片受體中樞性疼痛抑制作用［7-8］，同時，兩種藥物聯合應用，減少了每種藥物用量，從而降低單種藥物造成的惡心嘔吐發生率。本次研究表明，兩種藥物聯合應用，比單獨應用氟比洛芬酯胃腸道反應降低了10%，病人鎮痛滿意度提高25%，比單獨應用納布啡惡心嘔吐發生率降低7.5%，病人鎮痛滿意度提高25%。

現代多模式鎮痛多為病人靜脈自控鎮痛［9］。目前關于兩種藥物混合應用鎮痛的研究還不多，更缺乏大樣本研究。本臨床研究中每組只選取了40例病人，樣本量小，不足以說明全部用于價值。氟比洛芬酯控制炎性疼痛的研究已經很多［10］，但是納布啡研究多見對內臟痛的作用［11］，而將納布啡用于扁桃體切除后鎮痛的研究還不多。將氟比洛芬酯與納布啡結合應用，各發揮其優勢，具有明確的聯合鎮痛優點。

總之，氟比洛芬酯聯合納布啡術后多模式鎮痛，可以產生協同鎮靜鎮痛效果，減少各自的藥物不良反應，提高病人的舒適度和滿意度，值得在成人扁桃體切除術后推廣應用。