足月新生兒視網膜出血相關因素分析

楊艷，王瓊

近年來，隨著小兒廣域眼底成像系統在早產兒視網膜病變篩查的應用逐漸發展至所有新生兒眼底疾病的的普篩，越來越多的研究發現視網膜出血在新生兒中患病率達到2.6%～50.0%［1］。為了了解視網膜出血情況及其危險因素，筆者應用數字化廣域眼底成像系統檢查足月新生兒眼睛，進行視網膜出血的相關因素分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1—10月安徽省婦幼保健院足月母嬰同室的新生兒，除外嚴重先天性心臟病或嚴重感染等生命體征不穩定的足月兒以及胎齡＜37周的早產兒，共10 215例新生兒納入統計中，均在出生后7 d內進行眼底疾病篩查，按照檢查結果分為視網膜出血組與無視網膜出血組。詳細記錄受檢新生兒及母親相關情況，包括新生兒出生體質量、性別、分娩方式、是否多胎，母親妊娠時是否有乙型肝炎、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、血小板減少、甲狀腺功能異常、妊娠肝內膽汁淤積癥、貧血、人工受孕、分娩時產次以及經陰道分娩時產程時間。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 異常產程的診斷標準按照受檢者母親分娩記錄及產程時間，統計急產、滯產以及第二產程延長三種異常產程。急產分娩是指在產道無阻力情況下，宮口迅速開全，分娩在短時間內結束，總產程小于3 h。滯產是指總產程超過24 h。第二產程時間標準：采用分娩鎮痛時，初產婦4 h，經產婦3 h；未行鎮痛分娩時，初產婦 3 h，經產婦2 h［2］，超過上述時間即為第二產程延長。

1.3 檢查方法及流程所有納入統計的受檢新生兒，均在檢查前告知監護人相關風險及注意事項，取得同意并簽署知情同意書。檢查前1 h禁止喂食奶水，以復方托吡卡胺滴眼液（美多麗）點滴雙眼，每10 min一次，共點眼4次，待瞳孔充分散大進行檢查。檢查時以鹽酸奧布卡因滴眼液點滴眼睛，角膜表面涂抹適量的氧氟沙星眼膏，應用兒童數字化廣域成像系統檢查，記錄受檢者是否存在視網膜出血。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0進行統計分析。出生體質量納入計量資料，采用t檢驗。其他相關因素納入計數資料，采用χ2檢驗。隨后將差異有統計學意義的因素（P＜0.05）行logistic回歸分析，計算比值比（OR）及95%置信區間（CI），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料統計結果本研究中，共10 215例新生兒納入統計，女嬰4 883例，男嬰5 332例。檢出視網膜出血2 213例，新生兒視網膜出血發生率為21.66%。無視網膜出血組8 002例。

2.2 視網膜出血的單因素分析母親妊娠時合并血小板減少、甲狀腺功能異常、妊娠肝內膽汁淤積癥、貧血、乙型肝炎及新生兒性別兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。母親存在妊娠高血壓、妊娠糖尿病、產次（2胎及以上）、人工受孕、多胎以及新生兒出生體質量、分娩方式兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 新生兒10 215例中視網膜出血組與無視網膜出血組視網膜出血的單因素分析

2.3 視網膜出血的logistic回歸分析將視網膜出血設為因變量，兩組有差異學統計的因素：出生體質量、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、產次（2胎及以上）、人工受孕、分娩方式、多胎設為自變量逐步代入，行logistic回歸分析。自變量賦值見表2。

表2 視網膜出血的logistic回歸分析變量賦值

回歸分析發現經陰道分娩（OR＝16.149，P＜0.001）與產次（2胎及以上）（OR＝1.533，P＜0.001）是視網膜出血的危險因素，出生體質量≥4 000 g（OR＝0.757，P＜0.01）對發生視網膜出血有一定的保護作用，見表3。

表3 視網膜出血logistic回歸分析

2.4 經陰道分娩的新生兒視網膜出血與產程的單因素分析由前述logistic回歸分析知：經陰道分娩是視網膜出血的主要危險因素。本研究中，共有5 467例新生兒經陰道分娩，發生視網膜出血共2 027例，視網膜出血組平均產程時間（7.17±4.85）h，無視網膜出血組平均產程時間（8.34±5.29）h，兩組產程時間差異有統計學意義（t＝8.371，P＜0.001）。

進一步研究經陰道分娩的新生兒視網膜出血與三種異常產程的單因素分析顯示：急產（χ2＝28.093，P＜0.001）和滯產（χ2＝5.037，P＜0.05）在兩組中差異有統計學意義。見表4。

表4 經陰道分娩的新生兒視網膜出血與異常產程的單因素分析

3 討論

隨著我國開展新生兒眼底疾病普篩的醫院不斷增加，視網膜出血在足月新生兒中的研究倍受關注。新生兒出生1周內，凝血功能尚未健全，血漿中的凝血酶原以及凝血因子功能較低，并有生理性的凝血因子下降，而且血管壁彈性纖維發育不全，血管壁脆弱，管徑粗細不均，視盤旁毛細血管網聚集，各種視網膜出血常見。

我院自2016年開展普篩，本研究對2017年1—10月足月新生兒視網膜出血情況進行統計，發現視網膜出血患病率為21.66%，這也與國內李麗紅等［3］的研究結果一致。本研究中詳細記錄受檢新生兒及母親相關情況，logistic回歸分析發現：經陰道分娩是視網膜出血最主要的危險因素，這也與Zhao等［4］的研究報道結果一致。經陰道分娩時，顱內壓和胸腔壓力增高致使視網膜靜脈壓增高，血液回流受阻，毛細血管容易破裂，視網膜出血多為點、片狀出血，出血量常不大而出血范圍較廣和分散，重者可造成大片出血。且多數經陰道分娩產婦使用縮宮素或人工破羊膜術，釋放前列腺素容易一過性破壞血-視網膜屏障，引起新生兒視網膜出血［5］。本研究在經陰道分娩是新生兒視網膜出血的危險因素基礎上，進一步統計產程時間，發現急產和滯產也是視網膜出血的影響因素。關于分娩方式的選擇，主要決定于孕產婦的產科指征，在面對新生兒視網膜出血問題時，需要積極預防和處理胎兒宮內窘迫，密切觀察產程，避免胎頭受壓過重、過久［6］。

本研究對受檢者母親產次進行了統計分析，發現產次為2次及以上產婦相比初產婦，新生兒更容易發生視網膜出血。這與李樹愛等［7］的報道不一致。我們分析可能原因為多產次的產婦產程進展快，更容易引起胎兒宮內窘迫，血液循環障礙，發生新生兒視網膜出血。同時多產次的產婦年齡一般較初產婦偏大，國外Emerson等［1］的研究曾指出，產婦年齡偏大也是增加新生兒視網膜出血的因素之一。

關于新生兒出生體質量與視網膜出血相關性，本研究發現巨大兒（出生體質量≥4 000 g）反而不容易發生視網膜出血。進一步分析數據資料，發現本研究中出生體質量≥4 000 g共有1 058例新生兒，其中僅153經陰道分娩，考慮原因為巨大兒多選擇剖宮產，一定程度上避免了產道的擠壓和強烈的宮縮對新生兒血液循環的影響，因此出生體質量≥4 000 g被認為是保護因素。

綜上所述，經陰道分娩和產次為2次及以上為新生兒視網膜出血的主要危險因素，在經陰道分娩中，急產和滯產也是視網膜出血的影響因素。同時，我們也需要關注到新生兒視網膜出血的轉歸情況，特別是伴有黃斑中心凹及視盤出血，對以后視功能發育的影響，值得我們進一步探索研究。