股骨近端防旋髓內釘和InterTAN髓內釘治療股骨粗隆間反斜型骨折的療效比較

姚雪峰，劉力偉，孫寶碩，趙彥普

股骨粗隆間反斜形骨折是髖部常見的骨折之一，發生骨折時的暴力較大，且在老年人中發生率較高。由于病人年齡較大，保守治療相關并發癥較多，生活質量較低。條件允許，首選手術治療復位骨折以及堅強的固定，有助于病人早期康復鍛煉，減少長期臥床導致的墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等各種并發癥［1-2］。目前手術的內固定以髓內固定應用最為廣泛，主要包括Gamma釘、股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）、股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、InterTAN髓內釘等［3-4］。而使用何種內固定方式效果更好，仍存在爭議。本研究回顧性分析采用PFNA和Inter-TAN兩種髓內釘治療股骨粗隆間反斜形骨折共64例病人的臨床資料，探討兩種髓內釘的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年6月在保定第七醫院診斷為股骨粗隆間反斜形骨折的病人64例，均采用了內固定手術治療，其中PFNA組39例，InterTAN組25例。排除標準：開放性骨折、轉移病理性骨折、其他非PFNA和InterTAN治療的病人。所有病人或其近親屬均知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

1.2.1術前準備 所有病人均完善相關檢查，予以牽引、消腫、止痛等對癥支持治療，術前行雙下肢血管彩超排除深靜脈血栓，常規抗凝等。

1.2.2手術方法PFNA組：以股骨大轉子近端延長線與髂前上棘垂線交點為中心點，作4～5 cm縱向直切口，顯露大轉子頂點，從頂點或稍偏外側進針，向股骨髓腔內插入導針，透視確認導針位于股骨髓腔內，沿導針置入PFNA主釘。透視下調整主釘深度，然后安裝防旋螺釘、遠端鎖釘。根據骨折情況做動態或靜態遠端鎖定釘固定，近端擰入尾帽［5］。InterTAN組：在大轉子近端作6～8 cm切口直達大轉子頂點，在頂點偏內處轉入導針，透視確認導針入釘點，在髓腔中心后鉆開口并擴髓，植入髓內釘，C臂定位完畢后，連接組件，打入導針，C臂確定位置，鉆組合雙孔后插入防旋刀片，以防止擴孔和植入拉力螺釘時出現骨塊間旋轉。再打入拉力螺釘，然后拔出防旋刀片，打入加壓釘。遠端在組件下置入遠端鎖釘［6］。

1.2.3術后處理 兩組術后均常規應用氣壓治療及皮下注射低分子肝素或者口服利伐沙班抗凝，避免下肢深靜脈血栓的風險。術后首日即開始行患肢肌肉收縮鍛煉，5～7 d可主、被動加強功能鍛煉及不負重下地行走功能鍛煉，影像學顯示骨折線逐漸模糊時患肢可逐漸負重鍛煉，到骨折完全愈合后棄助行器，并記錄完全負重時間［7］。

1.2.4觀察指標 術前的一般資料（年齡、性別、受傷部位、ASA分級、術前活動狀態）。術中及術后指標為切口長度、手術時間、術中失血量、住院時間及Harris評分，并觀察有無術后感染、骨折延遲愈合、不愈合、髖內翻畸形、股骨頸短縮等并發癥。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0進行數據分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前一般資料比較兩組術前一般資料（年齡、性別、受傷部位、ASA分級、術前活動狀態）比較，均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 股骨粗隆間反斜形骨折64例兩組術前一般資料比較

2.2 兩組術中術后指標比較在手術時間、術中失血量方面，PFNA組優于InterTAN組（P＜0.05）；在完全負重時間方面，InterTAN組優于PFNA組（P＜0.05）；而在切口長度、住院時間、Harris評分上，兩組均差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組病人術后骨折愈合均可，均無術后感染、骨折延遲愈合、不愈合、髖內翻畸形、股骨頸短縮等相關并發癥發生。見表2。

表2 兩組股骨粗隆間反斜形骨折病人術中及術后資料比較/±s

表2 兩組股骨粗隆間反斜形骨折病人術中及術后資料比較/±s

組別PFNA組InterTAN組t值P值例數39 25切口長度/cm 5.1±0.6 5.3±0.9 0.980 0.333手術時間/min 59.3±7.6 76.1±9.4 7.860 0.000術中出血量/mL 167.6±96.2 249.1±87.3 3.426 0.001住院時間/d 13.4±1.3 13.9±2.4 0.956 0.346 Harris評分/分84.6±6.9 85.8±8.0 0.638 0.526完全負重時間/周11.3±2.7 8.7±3.4 3.393 0.001

3 討論

股骨粗隆間骨折保守治療，在長期牽引、患肢制動過程中，較易發生墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系統疾病及下肢深靜脈血栓等，使護理工作量加大。骨折愈合后，患肢功能下降明顯且易出現畸形。早期手術可復位骨折并堅強固定，縮短骨折愈合時間，有助于早期康復鍛煉［8］。近年來，老年病人的股骨粗隆間骨折發病率逐漸上升，對此類骨折的研究也日益深入，手術方式較多。股骨粗隆間反斜型骨折因其外側骨皮質破裂，AO分類為A3.1型［9］。目前，髓內固定是最為廣泛的手術內固定方式，主要有Gamma釘、PFN、PFNA、InterTAN等［10-11］。

PFNA是AO在PFN基礎上的改進，主要有以下優點：固定時只需在打入主釘后在股骨頸打入一枚螺旋刀片，并在遠端再打入1枚鎖釘即可，大大縮短了手術時間，且操作方便，創傷較小，出血較少，減少了手術并發癥；螺旋刀片可以抗旋轉和自動鎖定，一旦打入并鎖定后，自身不會再旋轉，也不會退釘，防止了股骨頭的旋轉；螺旋刀片以壓緊骨松質形成釘道，骨量丟失少，被壓緊的骨松質能更好地為螺旋刀片提供錨合力，提高其穩定性，很好地防止旋轉和塌陷，與螺釘固定系統相比，抗拔除力明顯提高；打入方便，減少應力，有效地降低了遲發性股骨干骨折的發病率［12-13］。

InterTAN是新一代髓內釘，極大的降低了手術失敗和病人功能障礙的概率。股骨頸前傾角是股骨頸/頭相對股骨髁所具有的傾斜夾角，股骨頸的軸線相對股骨髁向前傾斜。成年人的前傾角平均8°～15°，在導針及拉力螺釘植入過程中尤為重要。股骨距為高密度骨皮質，位于股骨頸后側內下緣，為增大的負重面，導針必須位于其上方。在抗切出能力方面，InterTAN表現的尤為可靠［14］。這是因為其有超強的穩定、超高的強度和可控的線性加壓。Inter-TAN在遠端開槽與皮質發生接觸時降低假體周圍骨折的風險，易于植入，旋轉未定壓緊配合。并且峰值應力比其它降低53%左右。同時，齒輪結構將主釘固定在偏內的髓腔內，以替代外側壁受力。使得加壓螺釘始終倚靠髓內釘主釘，在負重時假體位置穩定無位移，對骨折碎片無積壓，也無肢體短縮及復位丟失，徹底杜絕了“Z效應”，有效減少疼痛，促進早期活動［15-16］。

對于股骨粗隆間反斜形骨折，應在妥善處理基礎疾病同時，積極手術治療。PFNA和InterTAN提供了很好的解決辦法。本研究中，兩種內固定操作方式基本相同，所以在切口長度、住院時間、骨折愈合時間、Harris評分方面，無明顯統計學差異；在操作方面，InterTAN作為新術式，經驗欠缺，這可能是在平均手術時間、術中失血量，PFNA組占優勢的原因；在完全負重時間方面，InterTAN組較短，是因為InterTAN穩定性較高，有助于病人早期負重康復鍛煉，減少長期臥床導致的墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等各種并發癥。綜上，PFNA和InterTAN髓內釘均可達到牢固固定的要求，InterTAN髓內釘的臨床應用前景更為廣闊。