食道調(diào)搏對(duì)竇房結(jié)功能測(cè)定的臨床應(yīng)用探討

吳建軍 徐曼（通訊作者） 王偉 馮地劍

（重慶市萬(wàn)州區(qū)第一人民醫(yī)院 重慶 404100）

食道調(diào)搏是一種無(wú)創(chuàng)性的臨床電生理診斷和治療技術(shù)。它包括經(jīng)食道心房調(diào)搏（TEAP）和經(jīng)食道心室調(diào)搏（TEVP）。解剖學(xué)上，食道和心臟關(guān)系密切，都位于縱膈內(nèi)，心臟在前，食管在后，食管的前壁與左心房后壁緊貼在一起。利用這種解剖關(guān)系，應(yīng)用食管調(diào)搏儀，經(jīng)放置在食管的電極，間接刺激左心房，同時(shí)記錄體表心電圖[1]。基層醫(yī)院對(duì)于竇房結(jié)功能不全患者的診斷主要是通過(guò)阿托品實(shí)驗(yàn)判斷，對(duì)于早期的或不典型的病例及阿托品實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性患者的診斷并不容易，目前基層醫(yī)院開展電生理檢查尚有困難，故采用食道心房調(diào)搏術(shù)測(cè)定竇房結(jié)功能，有助于臨床診斷和治療方案的制定及預(yù)后的判斷，預(yù)防高危患者的心臟猝死。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年9月－2019年6月在我院收治的有癥狀或無(wú)癥狀心動(dòng)過(guò)緩患者90例，按照隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組為45例，研究組中男27例，女18例，年齡（44.3±3.7）歲；對(duì)照組中男28例，女17例，年齡（44.6±3.9）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書，研究期間不得退出；所有的患者病情較為穩(wěn)定，能夠配合醫(yī)護(hù)的治療與護(hù)理；無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕參與此項(xiàng)研究；有食管調(diào)搏的禁忌癥：急性上呼吸道炎癥、主動(dòng)脈瘤、高血壓病、有嚴(yán)重心臟病疾患或因其他疾病，致使身體情況極度衰弱及惡病質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 所有患者入院后均行血尿便三大常規(guī)，常規(guī)心電圖，超聲心動(dòng)圖，肌鈣蛋白I、BNP等與心臟有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料。行食道調(diào)搏患者操作前的準(zhǔn)備：（1）向患者及家屬說(shuō)明檢查的必要性和安全性，消除患者及家屬的顧慮，盡可能的向患者講解檢查過(guò)程，可能出現(xiàn)的反應(yīng)，指導(dǎo)患者練習(xí)吞咽動(dòng)作，以使患者在檢查中充分配合。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用心臟用藥72小時(shí)或心血管藥5個(gè)半衰期后。（3）一般在餐后2小時(shí)進(jìn)行，不必禁飲食。（4）為防止意外，操作室備有除顫儀、氧氣、靜脈輸液用具、抗心律失常藥物、急救藥物和器械。

1.2.2 研究組：從患者一側(cè)鼻腔插管，女性插入37cm左右，男性插入40cm左右；將雙極食管導(dǎo)聯(lián)連接線與一對(duì)電極鏈接后調(diào)節(jié)電極導(dǎo)管深度，當(dāng)記錄到最大的正負(fù)雙相或三相高大P波時(shí)用膠布在鼻腔外固定導(dǎo)管；以快于自身心率10～20次/分頻率的SISI連續(xù)刺激逐步將起搏電壓從低至高，直至心房被穩(wěn)定起搏后的最低電壓為起搏閾值，進(jìn)行電生理檢查時(shí)，刺激電壓應(yīng)高于起搏閾值1～2V，一般在10～20V之間，以保證全部有效起搏心房。將感知靈敏度的旋鈕由低到高緩慢旋轉(zhuǎn)，當(dāng)聽到刺激儀中發(fā)出的蜂鳴聲與示波器上的心搏一致時(shí)，表明已感知正常。一般在感知正常后再將靈敏度略調(diào)高一些，以保證能全部有效感知R波，準(zhǔn)備好后，采用SISI分級(jí)遞增法刺激（定數(shù)8次），以比自身心率快10次/分的頻率開始刺激，每級(jí)遞增10次/分，每次刺激字?jǐn)?shù)8次，每次間隔60s，以避免兩次起博刺激對(duì)竇房結(jié)抑制產(chǎn)生疊加作用。直至出現(xiàn)心房不應(yīng)期或出現(xiàn)文氏傳導(dǎo)阻滯，取不同頻率中最長(zhǎng)的末次脈沖波至第一次竇性P波起始的間距為SNRT（竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間）。

1.2.3 對(duì)照組患者予以阿托品0.4mg/kg計(jì)算(一般采用2mg)靜推。

1.3 觀察指標(biāo)

研究組通過(guò)食道調(diào)搏術(shù)測(cè)定并記錄SNRT陽(yáng)性例數(shù)、病人耐受性例數(shù)，SNRT正常值＜1500ms，老年人＜1600ms。如SNRT＞2000mss可診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征；對(duì)照組患者予以阿托品0.4mg/kg計(jì)算(一般采用2mg)靜推后記錄靜脈推注后1分鐘、3分鐘、5分鐘、10分鐘、15分鐘、20分鐘患者心率,若心率＜90次/分，為陽(yáng)性，記錄陽(yáng)性例數(shù)。

記錄兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)，并發(fā)癥包括胸骨后灼痛、胸部跳動(dòng)、心悸等副反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

研究組檢測(cè)竇房結(jié)功能異常率高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），研究組患者耐受性顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表。

表 兩組患者的試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比[n(%)]

3.討論

經(jīng)食管心房調(diào)搏是經(jīng)食管電極對(duì)心臟進(jìn)行左心房起搏，主要用于測(cè)定竇房結(jié)功能的測(cè)定和鑒別診斷心律失常，具有無(wú)創(chuàng)、安全、操作方便、無(wú)需昂貴設(shè)備和重復(fù)性好的特點(diǎn)，已被國(guó)內(nèi)外廣泛采用[2]。通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn)使用食管調(diào)搏對(duì)竇房結(jié)功能測(cè)定優(yōu)于使用阿托品試驗(yàn)對(duì)竇房結(jié)功能測(cè)定，說(shuō)明食管調(diào)搏對(duì)大多數(shù)竇房結(jié)功能異常的患者有明確的診斷意義，并且患者的耐受性高于應(yīng)用阿托品組，出現(xiàn)的并發(fā)癥少于應(yīng)用阿托品組（P＜0.05），故在我們基層醫(yī)院中可以大力推廣此項(xiàng)技術(shù)，為患者獲得準(zhǔn)確的診斷、最佳治療方案及預(yù)防心臟猝死，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦，其社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益是巨大的[3]。食管調(diào)搏不僅用于測(cè)定竇房結(jié)功能，以此診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征，還應(yīng)用于測(cè)定全傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期，誘發(fā)和終止室上速；診斷和鑒別診斷快速性心率失常，作為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和心臟驟停病人的臨時(shí)起搏器。

本研究仍存在一定的問題，比如樣本數(shù)量較少，研究不夠透徹等問題，為此，在此后的研究中可建立多中心研究獲取大樣本資料分析，爭(zhēng)取進(jìn)一步深入研究食道調(diào)搏對(duì)竇房結(jié)功能的測(cè)定臨床觀察。

綜上所述，食管調(diào)搏儀具有安全性、準(zhǔn)確性，對(duì)于竇房結(jié)功能測(cè)定的判斷有著重要意義。