超聲引導(dǎo)下兩點(diǎn)和四點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果比較

李華 顧佳琪（通訊作者） 岳生 蘇惠斌

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 江蘇 蘇州 215001）

隨著高頻超聲的出現(xiàn)，腋路臂叢神經(jīng)可以比較清晰顯像，給麻醉醫(yī)生帶來(lái)了方便，同時(shí)也增強(qiáng)了阻滯效果，減少了并發(fā)癥。大多數(shù)專家建議采用一針?biāo)狞c(diǎn)法分別阻滯腋路臂叢四支神經(jīng)(肌皮、尺、橈和正中神經(jīng))，可以提高神經(jīng)阻滯的效果，減少局麻藥的用量。但是四點(diǎn)阻滯法需要用較多的時(shí)間分別阻滯各神經(jīng)，也有可能在進(jìn)針過(guò)程中增加了損傷血管和神經(jīng)的機(jī)會(huì)，由于腋鞘是一相對(duì)比較密閉的空間，三支神經(jīng)又都在腋鞘中，故將局麻藥注射到這個(gè)空間里也會(huì)發(fā)揮很好的作用，這樣兩點(diǎn)阻滯就可以解決問(wèn)題。本研究主要觀察腋路兩點(diǎn)和四點(diǎn)臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年3月－2019年3月，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、體格正常，行單側(cè)前臂手術(shù)的患者，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者簽署知情同意書(shū)，隨機(jī)均分為 A,B兩組。兩組一般資料具有可比性，P＞0.05。見(jiàn)表1。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)BP,ECG,SPO2,使用bk medical超聲儀，5-12 MHz的高頻線陣探頭，用無(wú)菌石蠟油為耦合劑，患者患側(cè)上肢外展90°，穿刺點(diǎn)附近皮膚消毒后鋪上洞巾，探頭涂上超聲耦合劑后用無(wú)菌橡膠手套包裹，腋窩附近涂上石蠟油后開(kāi)始用超聲掃查，確認(rèn)腋動(dòng)脈、腋靜脈、動(dòng)脈周圍神經(jīng)和腋鞘以及肌皮神經(jīng)，在探頭附近0.5cm處由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，穿刺針用的是20號(hào)的去除外套管的動(dòng)脈穿刺針，二點(diǎn)法先8ml局麻藥阻滯肌皮神經(jīng)，在進(jìn)針入腋鞘在橈神經(jīng)附近一次注射24ml局麻藥，四點(diǎn)法將32ml局麻藥分別平均注射在每支神經(jīng)附近，注射過(guò)程中可略微調(diào)整針尖位置,使麻醉藥擴(kuò)散更好，所有操作具有兩位高年資熟練掌握超聲的麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄臂叢神經(jīng)阻滯實(shí)施時(shí)間，起效時(shí)間(從穿刺結(jié)束到患肢痛覺(jué)消失)，等待麻醉的時(shí)間（從麻醉穿刺開(kāi)始到患肢痛覺(jué)消失），麻醉鎮(zhèn)痛維持時(shí)間（痛覺(jué)消失到感覺(jué)到疼痛的時(shí)間）。

表1 兩組患者的一般情況（±s）

表1 兩組患者的一般情況（±s）

n年齡（y）性別(M/F)體重(kg)手術(shù)時(shí)間（min）A組3035.6±15.823/768.5±12.363.5±12.6 B組3037.2±14.624/666.7±11.861.6±15.1

表2 兩組患者的阻滯情況（±s）

表2 兩組患者的阻滯情況（±s）

n麻醉實(shí)施時(shí)間（min）起效時(shí)間(min)等待麻醉的時(shí)間(min)麻醉鎮(zhèn)痛維持時(shí)間(min)阻滯效果（優(yōu)、良、差）不良反應(yīng)A組302.7±0.28.5±2.310.9±2.4720.6±115.829/1/0無(wú)B組304.9±0.35.6±1.810.6±2.2718.9±120.329/1/01（血腫），1（異感）

阻滯效果優(yōu)是指不需要任何止痛藥就可以完成手術(shù),良是指需要只需小量阿片類鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥輔助就可完成手術(shù)，差是指鎮(zhèn)痛效果不好，需要更換麻醉方式才可完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

A組患者在麻醉實(shí)施時(shí)間短于B組，起效時(shí)間較慢差異顯著，P＜0.05。但等待麻醉的時(shí)間，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間和阻滯效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），B組中有兩例出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，見(jiàn)表2。

3.討論

超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于臨床，因?yàn)橛泻芏鄡?yōu)點(diǎn)，可視化可以使局麻藥精準(zhǔn)的打到神經(jīng)周圍，盡量避免盲穿穿刺到血管和血管內(nèi)注射，防止局麻藥中毒的發(fā)生，避免穿刺部位血腫，也可以減少神經(jīng)并發(fā)癥。多點(diǎn)法注射雖然可以更加精準(zhǔn)，但是對(duì)技術(shù)要求高，操作相對(duì)復(fù)雜，耗時(shí)多，多點(diǎn)穿刺也會(huì)意外刺傷血管、神經(jīng)，引起血腫，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。由于腋鞘的特殊結(jié)構(gòu)，只要將局麻藥注射到腋鞘里就可以很好的阻滯腋鞘中的神經(jīng)，雖然起效時(shí)間略微延長(zhǎng)，但操作相對(duì)簡(jiǎn)單，耗時(shí)少，并發(fā)癥也會(huì)減少，外科醫(yī)生的等待時(shí)間并不延長(zhǎng)，故此法可以安全有效的應(yīng)用于臨床。由于橈神經(jīng)位置相對(duì)較深，在此處注射不但可以較快阻滯橈神經(jīng)，而且由于尺神經(jīng)、正中神經(jīng)位置相對(duì)較淺，阻力較小，局麻藥注射后較易向淺部擴(kuò)散，可以很好地阻滯尺神經(jīng)和正中神經(jīng)，故選擇將局麻藥注射于橈神經(jīng)周圍。當(dāng)然也可以根據(jù)手術(shù)部位來(lái)選擇目標(biāo)靶神經(jīng)注射于腋鞘，或者其他神經(jīng)作為靶神經(jīng)來(lái)注射，甚至只要求注入腋鞘即可，與注射橈神經(jīng)周圍進(jìn)行比較，獲得更全面的結(jié)論。此研究表明，超聲引導(dǎo)下兩點(diǎn)法腋路臂叢神經(jīng)阻滯在等待麻醉時(shí)間、麻醉效果以及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間上與四點(diǎn)法相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，四點(diǎn)法組中各有一例發(fā)生穿刺部位血腫和神經(jīng)異感，兩點(diǎn)法操作更加簡(jiǎn)單、實(shí)用，并發(fā)癥少，值得在臨床上使用！