重癥冠狀動脈旁路移植術(shù)后心力衰竭應(yīng)用左西孟旦的臨床效果觀察

薛軍 石磊（通訊作者）

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院成人恢復(fù)室 湖北 武漢 430022）

冠心病是一種由冠狀動脈器質(zhì)性（動脈粥樣硬化或動力性血管痙攣）狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心絞痛）甚至心肌壞死（心肌梗死）的心臟病，亦稱缺血性心肌病；其中伴有左室明顯擴(kuò)大、左室收縮功能減退、二尖瓣反流、室壁瘤形成、室間隔穿孔的，稱為重癥冠心病[1]。此類患者往往需要行冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）治療，由于患者術(shù)前心功能差，手術(shù)創(chuàng)傷打擊大，加上各種原因?qū)е碌男募∪毖?、體外循環(huán)以及麻醉藥的影響，可使心功能進(jìn)一步減退而引起心力衰竭，出現(xiàn)低心排綜合征。表現(xiàn)為低血壓、心率快、尿少或無尿、四肢濕冷等情況，甚至危及生命。左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，它可以增加心肌收縮力，而不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度。同時通過開放血管平滑肌細(xì)胞膜以及線粒體膜上ATP敏感型鉀通道，使血管擴(kuò)張，而不增加心肌耗氧[2]。本研究目的為觀察重癥冠狀動脈旁路移植術(shù)后心力衰竭患者應(yīng)用左西孟旦的有效性及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年5月－2017年5月行冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者40例。男性25例，女性15例。均符合以下條件：⑴經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實(shí)有嚴(yán)重的左主干或三支血管病變的冠心病患者；⑵存在慢性心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級（NYHA分級），超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；⑶無嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 方法

所有患者均在全麻低溫體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植手術(shù)。術(shù)中經(jīng)主動脈、腔靜脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)主動脈根部灌注先溫后冷的含血停跳液，取左乳內(nèi)動脈及大隱靜脈行冠狀動脈旁路移植術(shù)。體外循環(huán)期間維持平均動脈壓5.33～9.33kpa（60～90mmHg），中心靜脈壓0.59～1.18kpa（6～12cm H2O），尿量5～10ml/kg/h，體外循環(huán)時間（83.9±24.7）min。術(shù)后常規(guī)行機(jī)械通氣及血流動力學(xué)監(jiān)測，給予抗血小板（阿司匹林）、強(qiáng)心（多巴胺）及擴(kuò)冠（硝酸甘油）治療，并根據(jù)尿量情況適當(dāng)應(yīng)用呋塞米利尿。術(shù)后1 h內(nèi)開始用微量泵持續(xù)靜脈泵入左西孟旦0.1～0.2ug/kg/min（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，每支5 ml：12.5mg，批號：20100043），持續(xù)24h。

1.3 監(jiān)測與標(biāo)本采集

分別記錄用藥前及用藥后1h、6h、12h、24h、48h的血流動力學(xué)指標(biāo)，并抽血測定相應(yīng)時間節(jié)點(diǎn)的肌鈣蛋白I、N末端B型利鈉肽、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及肌酐值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者在冠狀動脈旁路移植手術(shù)相關(guān)術(shù)前危險(xiǎn)因素及手術(shù)經(jīng)過上無顯著差異（P＞0.05），而術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降。持續(xù)靜脈泵入左西孟旦后1d開始出現(xiàn)肌鈣蛋白I和N末端B型利鈉肽的下降及左室射血分?jǐn)?shù)的升高，用藥后3d得到顯著改善（P＜0.05）。用藥后血流動力學(xué)平穩(wěn)，24h后中心靜脈壓、肺毛楔壓開始下降，48h后到達(dá)高峰（P＜0.05）。用藥過程中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及肌酐值結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），平均動脈壓有下降趨勢，而心率有增快趨勢，24h時最明顯，但均無癥狀性低血壓及心動過速，見表1、表2。

表1 不同時間點(diǎn)測定平均動脈壓、中心靜脈壓、肺毛楔壓、心率（±s）

表1 不同時間點(diǎn)測定平均動脈壓、中心靜脈壓、肺毛楔壓、心率（±s）

心率（bpm）用藥前82.8±15.49.6±2.528.5±8.197.9±8.7用藥后1h84.6±20.89.4±2.427.0±7.296.9±10.0用藥后6h85.3±15.59.3±3.527.3±6.598.8±11.1用藥后12h83.7±14.49.1±2.926.4±7.0103.7±10.3用藥后24h77.5±13.67.3±3.324.6±4.3111.4±9.5用藥后48h72.0±11.26.5±2.322.6±3.2112.8±11.4監(jiān)測時點(diǎn)平均動脈壓（mmHg）中心靜脈壓（cmH2O）肺毛楔壓（mmHg）

表2 不同時間點(diǎn)測定cTnI、BNP、ALT、Cr、EF（±s）

表2 不同時間點(diǎn)測定cTnI、BNP、ALT、Cr、EF（±s）

射血分?jǐn)?shù)（%）用藥前0.22±0.13972.4±205.442.2±3.879.4±6.236.5±3.8用藥后1d1.65±0.582742.7±418.748.5±2.588.2±5.137.3±2.7用藥后2d0.92±0.432019.2±510.939.9±2.686.5±8.438.8±1.4用藥后3d0.63±0.371503.1±362.240.1±3.978.3±4.542.5±2.6監(jiān)測時點(diǎn)肌鈣蛋白I（ng/ml）N末端B型利鈉肽（pg/ml）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（IU/L）肌酐（mmol/L）

3.討論

左西孟旦作為一種新型鈣離子增敏劑，通過與肌鈣蛋白C結(jié)合增加收縮蛋白對Ca2+的敏感性，從而增強(qiáng)心肌收縮。有研究表明，使用左西孟旦后可明顯增加心肌收縮力，降低肺毛楔壓，而不增加心肌耗氧量，不引起心律失常的增加，無負(fù)性舒張作用[3-7]。同時左西孟旦還有開放平滑肌鉀通道，擴(kuò)張冠狀動脈，促進(jìn)NO合成，改善心肌供血的作用[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用左西孟旦后N末端B型利鈉肽較用藥前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和Nieminen等研究結(jié)果相符[9]。左西孟旦臨床應(yīng)用的最大優(yōu)勢在于增加心肌收縮力的同時，不僅不增加心肌氧耗，還能改善心肌代謝，在缺血性心肌病導(dǎo)致的急性心力衰竭治療中應(yīng)用潛力巨大[10]。

重癥冠狀動脈旁路移植術(shù)后心力衰竭患者使用左西孟旦，可有效降低肌鈣蛋白I和N末端B型利鈉肽，迅速改善血流動力學(xué)狀態(tài)，提高左室射血分?jǐn)?shù)，證實(shí)臨床有效。應(yīng)用左西孟旦后出現(xiàn)了一定程度的平均動脈壓下降，這可能與其降低體循環(huán)阻力有關(guān)[11]。

本研究結(jié)果顯示：在治療過程中患者未出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的肝腎功能變化，無癥狀性低血壓及惡性心律失常等不良反應(yīng)，表明其安全性較好。但本研究為單中心，樣本量較少，觀察時間短，其遠(yuǎn)期療效及安全性還待進(jìn)一步明確。