無導(dǎo)針器超聲引導(dǎo)下PICC置管在二級(jí)醫(yī)院中的臨床應(yīng)用

劉麗 田維琴（通訊作者）

（重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科 重慶 400000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。腫瘤患者因反復(fù)靜脈穿刺常常會(huì)發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、化療藥血管外滲漏等情況，導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎以及局部的組織壞死情況的發(fā)生，PICC能夠有效避免以上并發(fā)癥[2]。我科于2015年6月起創(chuàng)新性開展無導(dǎo)針器超聲引導(dǎo)下PICC置管，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)篩選2017年1月－2018年8月在我院進(jìn)行PICC置管的317例患者，將無導(dǎo)針器超聲引導(dǎo)下 MST 技術(shù)的患者作為觀察組，對(duì)照組患者通過傳統(tǒng)的 PICC 穿刺。對(duì)照組由175例患者組成，男101例，女74例，年齡32～78歲，平均年齡63歲；觀察組142例，男70例，女72例，年齡52～89，平均年齡68歲；兩組性別、年齡、疾病分類等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均得到筆者的通知，并同意作為本次研究的研究對(duì)象，在保證書上簽署姓名，在進(jìn)行試驗(yàn)之前，筆者上報(bào)我院倫理委員會(huì)，并得到批準(zhǔn)，然后開始展開治療，317例患者的一般資料不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 具有PICC置管資質(zhì)護(hù)士2人負(fù)責(zé)置管，導(dǎo)管類型為巴德公司生產(chǎn)的三項(xiàng)瓣膜單腔（4F）導(dǎo)管，導(dǎo)管長度60cm。

1.2.2 傳統(tǒng)的盲穿：備好穿刺用物，將需要穿刺的血管進(jìn)行選擇，進(jìn)行消毒鋪巾，保證最大化的無菌屏障得以建立，對(duì)血管進(jìn)行穿刺，發(fā)現(xiàn)回血后，緩慢改變穿刺角度，將穿刺鞘進(jìn)行固定，將導(dǎo)入鞘送入靜脈，將導(dǎo)入鞘退出，把導(dǎo)管勻速送入其中。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下 MST置管：使用Sonix SP型號(hào)彩超機(jī)，首先使用超聲儀器對(duì)患者的雙側(cè)上臂進(jìn)行查看，將最適合置管的血管進(jìn)行選擇，利用彩超將血管的位置再次確認(rèn)，將穿刺點(diǎn)位置確認(rèn)，利用皮下注射，將2%利多卡因進(jìn)行注射，注射量為0.2～0.3 ml，將探頭垂直置于預(yù)穿刺血管上，進(jìn)行血管穿刺，邊看超聲屏幕，邊緩慢穿刺，超聲屏上血管顯影可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)白色亮點(diǎn)，穿刺針尾處有血液緩緩流出，則表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入到血管內(nèi)，將導(dǎo)引導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙?0～15cm，松止血帶，撤除穿刺針，只留下導(dǎo)絲在血管中，從穿刺點(diǎn)向外上擴(kuò)皮，將擴(kuò)張器及導(dǎo)管鞘沿導(dǎo)絲緩慢送入血管，將導(dǎo)絲退出，將導(dǎo)管插入的長度進(jìn)行再次確認(rèn)，然后將擴(kuò)張器拔出，緩慢、勻速送入導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一次性置管成功率、置管過程中導(dǎo)管異位率、置管時(shí)間、術(shù)中出血量及疼痛評(píng)分。

1.3.2 一次性置管成功率是代表通過靜脈穿刺，將導(dǎo)管成功植入，置管固定后，X胸片顯示導(dǎo)管尖端位于T5-T8之間。

1.3.3 導(dǎo)管異位率則表示置管后胸片顯示導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈內(nèi)。

1.3.4 穿刺時(shí)間指的是以皮膚消毒為開始時(shí)間，導(dǎo)管固定為結(jié)束時(shí)間，對(duì)比兩者之間的時(shí)間之差。

1.3.5 出血量判斷指標(biāo) ：以浸濕 4cmX4cm無菌紗布程度為參照判斷出；

定義血量：

少量出血：浸濕 面積≤1/2張紗布；

中量出血：浸濕面積＞ 1/2或者＜1張紗布；

大量出血：浸濕≥紗布。置管成功之后，通過紗布對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓，將透明的敷貼外貼，對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，然后利用彈性繃帶對(duì)其進(jìn)行固定，時(shí)間為 6 h。二十四小時(shí)后將傷口敷料進(jìn)行更換，憑借敷料的滲血范圍對(duì)穿刺口的出血量進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析-，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 觀察組患者一次性置管成功率（86.3%），顯著高于對(duì)照組（62.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；導(dǎo)管異位率（0）顯著低于對(duì)照組（78.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表。

表 兩組患者導(dǎo)管成功率、異位率對(duì)比[n(%)]

2.2 穿刺時(shí)間（42.7±12.1）顯著低于對(duì)照組（44.5±10.1），P＜0.01；觀察組置管過程中疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01；對(duì)照組、觀察組兩組的出血量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

3.討論

對(duì)照組采用14G的套管針對(duì)患者肘部的淺靜脈進(jìn)行穿刺，而觀察組采用21G的穿刺針僅相當(dāng)于普通7號(hào)套管針，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見下進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)確率高，痛感明顯減輕。傳統(tǒng)盲穿是經(jīng)肘部血管，目測或觸摸血管走行、粗細(xì)，使用14G套管針在肘下進(jìn)行皮膚穿刺、潛行穿刺血管，其基本條件是要血管可視、可觸及，血管條件好穿刺成功率高，而對(duì)于年老、肥胖、血管充盈差、水腫等特殊患者群體盲穿過程易失敗。而觀察組采用的方法有利于降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。