1例社區獲得性肺炎合并貧血患者的用藥分析

劉國鵬

【摘 要】目的：臨床藥師通過參與藥物治療方案的制定與藥學監護，使臨床用藥更加合理有效。方法：臨床藥師參與1例社區獲得性肺炎合并貧血患者的藥物治療過程，分析評價治療方案，并提出藥學建議，進行藥學服務。結果：臨床藥師的建議被醫師采納，患者病情好轉出院。結論：臨床藥師參與臨床藥物治療方案，有助于臨床合理用藥水平的提高。

【關鍵詞】臨床藥師 社區獲得性肺炎 貧血 藥學監護 藥學服務

【中圖分類號】R969.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）11-03--02

1 病例概況

患者，楊某，男，59歲，漢族，已婚，半年前受涼后出現咳嗽癥狀，咳痰量少，痰黏難咳出，活動及夜間平臥后加重，加重時伴有明顯的心悸癥狀，進食尚可，無腹脹，下肢水腫癥狀，無胸痛及痰中帶血，無高熱，寒戰。既往有長期吸煙史，無其他特殊病史，發育正常，營養中等。

2 臨床檢查和診斷

2.1 入院查體：T36.5℃，BP120/70mmHg，P70次/分，R20次/分，神志清晰，精神萎靡，雙側呼吸動度均勻一致，觸覺語顫無增減，叩診呈清音，雙肺呼吸音弱，未聞及明顯的干濕性啰音;胸部CT：雙肺細支氣管炎，雙下肺考慮滲出性病變。血常規檢查：WBC：3.78×109/L，RBC：2.16×1012/L↓，HGB：56g/L↓，PLT：90×109/L↓，雙眼眼瞼結膜及雙手甲床蒼白，后行骨髓穿刺術，進行骨髓細胞分析提示缺鐵性貧血;腰椎MR檢查報告：腰2/3，3/4，4/5椎間盤變性，腰3/4椎間盤膨出，腰4/5，腰5/骶1椎間盤突出，腰椎骨質增生，其他檢查無異常顯示。

2.2 臨床診斷：社區獲得性肺炎

缺鐵性貧血（重度）？

腰椎間盤突出癥（坐骨神經痛）（該病例中僅用中醫康復理療緩解病情，未使用藥物）

3 治療經過

3.1 對肺炎的治療：

3.1.1 抗感染：給予患者美洛西林鈉舒巴坦鈉（每天兩次，每次2.5g，靜脈輸液，溶于0.9%氯化鈉注射液100毫升，用藥療程：4/28-5/07）;

3.1.2 支氣管擴張劑：多索茶堿注射液（每天一次，每次0.2g，靜脈輸液，溶于5%葡萄糖注射液250毫升，用藥療程：4/28-5/05）

3.1.3 祛痰：氨溴索注射液（每天一次，每次30mg，靜脈輸液，溶于5%葡萄糖注射液250毫升，用藥療程：4/28-5/07）

3.2 對缺鐵性貧血的治療

3.2.1 補鐵：右旋糖酐鐵（每天一次，每次50mg，肌肉注射，用藥療程：4/29-5/11）

葉酸片（每天三次，每次10mg，口服，用藥療程：4/29-5/11）

維生素B12片（每天三次，每次50ug，口服，用藥療程：4/29-5/11）

3.3 輔助治療：

3.3.1 改善心肌代謝：注射用環磷腺苷葡胺（每天一次，每次0.12g，溶于5%葡萄糖注射液250毫升，用藥療程：5/07-5/11）

4 用藥分析：

4.1 抗感染藥物使用：社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，目前國內多項成人社區獲得性肺炎流行病學調查結果顯示肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人社區獲得性肺炎的中藥致病原【13-17】，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌，肺炎衣原體，肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌;而一般肺炎的病原學檢查通常需要3天左右的時間，肺炎的病情又不允許等待病原學檢查結果，因此，肺炎的初期治療常是經驗性治療，要求所選藥物對可能的病原體有一定的覆蓋面，此病例中所選抗菌藥物為美洛西林鈉舒巴坦鈉，美洛西林鈉屬抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類，雖抗菌譜廣，對可能病原體有一定的覆蓋面，但是建議在此患者無其他基礎疾病的前提下宜選藥物為第一代和第二代頭孢菌素，也可選阿莫西林及大環內酯類抗生素。聽取臨床藥師建議后醫師換藥，予患者注射用頭孢呋辛鈉1.5g，ivgtt.每8小時一次，72小時后評估療效。若患者入院治療以來未做藥敏試驗，經驗性治療3天后，醫師與藥師應對患者做出用藥合理性與否的評估，對于此抗生素是否要進一步使用，給出有力的臨床用藥依據（病例中未明確列出用藥依據）。病例顯示，患者經抗炎化痰一周后，仍訴氣短，活動后加重，醫師未排外慢性阻塞性肺疾病，準備行肺功能、血氣分析檢查明確診斷，但患者家屬考慮費用過高，拒絕進行相關檢查，隨繼續觀察。其他用藥不適宜方面因素考慮如下：①.該病例從始至終無做痰培養或血培養，患者從4月28日至5月7日住院期間都只使用這一種抗生素，應在經驗治療前留取診斷標本，一旦確定病原體時，積極參考體外藥敏實驗結果，選用高效抗菌藥物進行特異性病原學治療。②.從經濟學角度出發，此藥價格比較昂貴，持續用藥治療會加重患者的經濟負擔。

4.2 藥物間的相互作用：由于茶堿類藥物的“治療窗”窄，容易使其在體內蓄積，出現心動過速，心率失常等，而氨溴索可延長茶堿的藥物半衰期，（此病例中患者咳嗽癥狀加重時伴有明顯的心悸癥狀）。同時使用此兩種藥物時，應注意密切觀察患者的臨床表現，如果出現藥物蓄積性中毒的表現，需及時減量或停藥。

4.3 多索茶堿的用法用量錯誤，其正確用法用量應為：成人每次200mg，12小時一次，以25%葡萄糖注射液稀釋至40ml緩慢靜脈注射，時間應在20分鐘以上，5～10日為一療程或遵醫囑。也可將本品300mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液100ml中，緩慢靜脈滴注，每日一次。本病例中多索茶堿的用量（每天一次，每次0.2g，靜脈輸液，溶于5%葡萄糖注射液250毫升）達不到有效的學藥濃度。茶堿類藥物個體差異較大，多索茶堿劑量亦要視個體病情變化選擇最佳劑量和用藥方法【4】。

4.4 患者罹患缺鐵性貧血經數日治療后癥狀略微好轉，分析原因可能有以下兩種可能：①患者診斷不明確，骨髓血細胞分析后予患者肌注右旋糖酐鐵，口服葉酸片和維生素B12一周后，復查血常規：WBC：3.83×109/L，RBC：2.42×1012/L↓，HGB：59g/L↓，MCH：24.2pg↓貧血狀況幾乎無改善，如診斷明確，治療合理，服用鐵劑5天后網織紅細胞增加，一周后血紅蛋白開始回升，平均每日上升約1g/L，一個月后接近正常。②設其臨床診斷是正確的，那么患者補鐵劑量未達到身體所需劑量：右旋糖酐鐵正確的用法用量為首次劑量50mg，如無明顯不良反應，第二次可增至100mg（每日量不宜超過100mg）以后每周注射2-3次，直至完成總劑量，注射鐵總劑量的計算方法是：補鐵總劑量（mg）=[150-患者Hb（g/L）]×體重（kg）×0.24+500mg，經計算，該患者需補鐵總劑量為1740.8mg，該患者入院補鐵總劑量為650mg，遠達不到理想治療量。鑒于此狀況，科學有效的針對缺鐵性貧血患者進行治療顯得尤為重要【5】，應進一步明確臨床診斷，及早治療。

4.5 注射用環磷腺苷葡胺偶見偶見心悸、心慌、頭暈等癥狀，該患者應嚴密觀察用藥后癥狀，必要時做心電監護。

5 小結：

該病例的患者為肺炎合并貧血癥，由于患者家屬經濟方面與醫師未能及時明確診斷等方面的原因，使患者在住院治療期間患病癥狀未能得到明顯的改善與治療，同時提示醫師應認清病原學檢測的重要性，對于有感染可能性的患者及時做病原學檢查，不要濫用抗菌藥物，減少細菌耐藥的發生。醫師應在施治疾病過程中密切聯系臨床藥師，積極探討疾病發展與藥品使用間的動態關系，促進臨床合理用藥。

參考文獻

邱淑佳，丁惠昌。多索茶堿引起精神錯亂3例【J】。臨床肺科雜志.2010.15（5）：744.

王丹，劉曉雨.缺鐵性貧血患者的社區診治及管理模式【J】.中國全科醫學，2011，14（26）：3063-3064