甲地孕酮聯合吲哚美辛栓治療原發性肝癌TACE術后栓塞綜合征的臨床療效觀察

董曉鋒 梁棟 劉妲妲 朱曉紅 王建斌 張燕 王全楚

原發性肝癌是惡性程度高、預后兇險的腫瘤，具有很高的發病率和死亡率。臨床多數患者發現時多為中晚期不適合手術治療。經肝動脈化療栓塞術(TACE)已成為此類患者常用、有效的微創治療方法，其具有創傷小、安全、療效明顯及成功率高的優點[1]。但TACE治療術后引起惡心、嘔吐、持續的疼痛、發熱、肝功能異常等肝癌栓塞綜合征的臨床表現及生化指標的變化，嚴重影響了肝癌患者的生活和生存質量及對治療的依從性。因此針對TACE治療后的栓塞綜合征處理至關重要。我們對肝癌患者行TACE治療使用甲地孕酮(MA)及吲哚美辛栓預防及治療，取得較好的療效，現總結并報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年5月至2018年5月我科收治的90例原發性肝癌患者。隨機分為治療組和對照組，其中治療組45例，男40例，女5例，平均年齡(58.2±12.3)歲。對照組45例，男39例，女6例，平均年齡(55.6±8.67)歲。兩組患者在年齡、性別、疾病程度，病程、身體狀況方面比較差異無統計學意義(P<0.05)。 納入及排除標準如下：所有患者均符合2001年中國抗癌協會專業委員會修訂的《原發性肝癌的臨床診斷與分期標準》[2]。兩組患者肝硬化Child-Pugh為A級或B級。所有患者均符合相關治療要求，能夠積極配合相關治療及檢查；排除存在心、腦、腎、肺、內分泌等疾病及其他惡性腫瘤，排除對相關治療藥物存在過敏現象的患者。

二、研究方法

按Seldinger 法，取右或左股動脈穿刺，超選插管至肝固有動脈或左右肝動脈，給予5-Fu 1 g，注射用表柔比星30 mg，注射用順鉑60 mg。碘化油注射液10～20 mL灌注栓塞。其中治療組在行TACE治療前3 d開始服用MA 160 mg/d，行TACE治療當天術前2 h服用，行TACE治療后繼續服用該藥10 d；術后立即給予吲哚美辛栓0.1 g納肛，TACE治療后持續給予吲哚美辛栓0.1 g納肛，每12 h一次，療程7 d。對照組正常行TACE治療，TACE治療后出現發熱、疼痛、惡心、嘔吐等癥狀時根據情況相應處理。

三、觀察指標

觀察患者術后惡心、嘔吐、疼痛、發熱的發生率、程度及持續時間。同時觀察所有患者行TACE治療后3、7 d檢測肝功能各項指標。根據WHO抗癌藥急性及亞急性反應分級標準[3]，觀察、記錄化療栓塞術后兩組患者的發熱、疼痛、惡心、嘔吐癥狀，判斷其發生的程度及其持續時間。

四、療效評定指標

主要評估患者行TACE治療后惡心、嘔吐、發熱、疼痛改善情況及肝功能各項指標好轉情況。兩組患者疼痛程度評定采用視覺模擬疼痛量表(VSA)評分：根據患者感覺和疼痛持續時間進行打分；根據《內科腫瘤學》進行疼痛分級：(1)無痛；(2)輕度疼痛，患者可以忍受且不影響睡眠的疼痛；(3)中度疼痛，需要使用止痛措施且影響睡眠的，病人不能忍受的疼痛；(4)重度疼痛，患者出現出汗、痙攣等癥狀，且難以入睡。比較兩組患者TACE治療第3天和第7天的TBil、ALT、 AST、 Alb、WBC、NEUT。

五、統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，組內治療前后采用配對t檢驗比較，組間比較采用獨立t檢驗，非正態分布采用非參數檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、 兩組患者行TACE治療后惡心、嘔吐、疼痛、發熱程度及持續時間改善情況

試驗組患者行TACE治療前3 d給予MA口服，TACE術后持續給予MA及吲哚美辛栓納肛后，惡心、嘔吐、疼痛、發熱癥狀均明顯改善，與對照組比較，試驗組患者的術后疼痛、發熱、惡心、嘔吐持續時間及程度顯著降低(P<0.05)。見表1。

二、 兩組患者TACE治療后肝功能、血常規指標檢測

兩組患者行TACE治療后第3天和第7天TBil、ALT、AST、Alb、WBC、 NEUT指標比較顯示，治療組AST、ALT、TBil較治療前改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，WBC、NEUT兩組比較均較前有所下降，差異有統計學意義，無臨床意義。對照組TACE治療前后各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

討 論

很多肝癌發現時已處于晚期或合并肝外轉移，所以近80%的肝癌患者初始即無法接受根治性治療[4]。TACE治療局部使用栓塞劑導致局部缺血、缺氧并疼痛不適，化療藥注入引起腫瘤腫脹壞死，使包膜緊張引起繼發性疼痛。同時TACE術引起炎癥反應、5羥色胺以及緩激肽等大量釋放，使得前列腺素釋放量增加，進一步加重疼痛[5-7]，嚴重影響患者生活質量。化療藥物使患者發生惡心、嘔吐、食欲不振、消化道出血以及腹脹便秘等消化道不良反應，同時可導致轉氨酶、膽紅素升高。上述情況不利于TACE治療后身體恢復，降低了患者生活質量及其依從性。

醋酸甲地孕酮為半合成的孕激素衍生物，其作用機制主要是促進蛋白質同化作用，增加機體對能量物質的攝取；也可促進機體內脂肪細胞的分化，誘導脂肪酶生成和脂肪合成[8]；并且可能影響中樞神經系統，刺激食欲。臨床廣泛用于增加食欲、改善惡液質綜合征(CACS)和減輕疼痛等。從而減輕化療藥物所致的不良反應，全面改善患者的生活質量[9]。本研究結果顯示，應用MA后試驗組無惡心、嘔吐發生的患者為33例，明顯優于對照組無惡心患者20例，Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度惡心、嘔吐的發生率明顯優于對照組(見表1)。試驗組中患者的惡心、嘔吐不適癥狀緩解后明顯改善了患者的生活質量，行生化指標檢測膽紅素及轉氨酶指標下降較對照組更明顯。

吲哚美辛屬于非甾體類藥物，通過抑制與前列腺素相互結合發揮作用[10-11]。通過直腸給藥，使藥性能夠被直腸黏膜吸收后直接進入人體淋巴系統及直腸肛管靜脈內，無需經靜脈血回流肝臟，保證藥物便于受到給藥時間、服藥后食物類、胃腸道消化液對藥物的拮抗作用、肝臟消化酶異化導致藥性變化，保證患者得到最佳止痛、退熱作用，從而降低行TACE術后肝癌患者疼痛、發熱癥狀。本研究中試驗組行TACE治療后無發熱患者為30例，無疼痛患者28例，明顯優于對照組無發熱18例和無疼痛8例。試驗組患者中無重度發熱、重度疼痛發生，輕、中、重度疼痛，輕、中、重度發熱發生率均明顯優于對照組。

表1 兩組患者TACE治療后惡心、嘔吐、疼痛、發熱變化比較(例)

表2 兩組患者TACE治療后第3天和第7天TBil、ALT、AST、Alb、WBC、 NEUT指標比較

本研究表明，吲哚美辛栓聯合MA可明顯減少肝癌TACE術后栓塞綜合征的發熱、疼痛、惡心、嘔吐癥狀，癥狀緩解及無癥狀患者明顯優于對照組，明顯縮短了肝癌患者術后發熱、疼痛及胃腸道不適癥狀時間，同時改善了肝功能等各項指標。明顯提高了患者行TACE治療后的生活質量從而縮短住院時間，進一步提高了肝癌患者行TACE治療的依從性。