糖尿病合并細菌性肝膿腫的臨床及病原學特征

奚衛 魏清 趙新宇 張頤豪 周宇宏

流行病學調查顯示，近年來，隨著國內糖尿病(DM)發生率不斷增高，因合并細菌性肝膿腫入院治療的患者明顯增多，有些可能進一步發展為腦膿腫、肺膿腫、眼內炎甚至膿毒癥等，嚴重影響患者預后[1]。因原有基礎疾病，細菌性肝膿腫的臨床表現、病原學、治療手段等都發生了顯著變化[2]。本研究回顧性分析43例DM合并細菌性肝膿腫的臨床特征、病原及其耐藥性特點，旨在為提高臨床診治水平提供參考。

資料與方法

一、材料

以2015年4月至2019年4月上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院住院患者中確診的DM合并細菌性肝膿腫且病例資料完整的43例患者為研究對象。其中男23例，女20例，年齡35～84(63±11)歲，以老年患者為主，>60歲者占69.8%。納入標準：①因發熱、寒戰、腹痛、肝區叩痛、右上腹壓痛、惡心、嘔吐、乏力、消瘦等臨床癥狀入院就診；②符合DM診斷標準；③腹部B超、CT或MRI等檢查顯示肝膿腫，細菌學檢查結果陽性或抗菌藥物治療后有效；④臨床資料信息完善。

二、方法

收集43例患者的病史資料，回顧性分析臨床表現、實驗室檢查結果、超聲及影像學檢查結果、治療方案和轉歸等。

所有需做微生物學檢驗的樣本都在抗菌藥使用前無菌采集并及時送檢，血培養瓶陽性報警后接種血平板、巧克力色平板和麥康凱平板；膿液標本直接接種血平板和麥康凱平板培養，使用法國梅里埃公司VITEK 2微生物鑒定系統對細菌培養陽性的標本進行生化鑒定和藥敏試驗。同時采用K-B法對分離的菌株進行藥敏試驗復核，抗菌藥物的選擇及藥敏折點的判讀以美國臨床和實驗室標準學會(CLSI)推出的現行版M100標準[3]為依據。對于所有分離出的肺炎克雷伯菌進行拉絲試驗，使用無菌接種環輕觸單個新鮮菌落并向外牽拉，有黏液絲出現且牽拉長度>5 mm就判定為高黏表型陽性，即為高毒力肺炎克雷伯桿菌。

三、 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據行統計學分析。計數資料采用百分比表示，陽性率比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、臨床特征

有51.2%的患者同時合并膽道疾病(包括：膽囊炎、膽囊結石、膽囊切除術后)，患者其他臨床表現見表1。值得注意的是，6例出現并發癥的患者膿液培養均為高毒力肺炎克雷伯菌。

一、實驗室檢查結果

43例患者中白細胞總數>10×109/L為19例(44.2%)、中性粒細胞百分比>70%為38例(88.4%)、CRP>8 mg/L為43例(100%)、ALT>40 U/L為23例(55.5%)、AST>40 U/L為15例(34.9%)、白蛋白<35 g/L為38例(34.9%)；對29例患者進行血培養檢查，陽性血培養14例(48.3%)，12例PCT結果升高，分離株均為肺炎克雷伯桿菌(100%)。33例患者進行了膿液培養，培養陽性29例(87.9%)，分離出肺炎克雷伯菌25株(86.3%)，大腸埃希菌2株(6.9%)，銅綠假單胞菌1株(3.4%)，星座鏈球菌星座亞種1株(3.4%)。

表1 43例患者臨床資料

二、血培養和膿液培養分離株對抗菌藥物的非敏感率

39株肺炎克雷伯菌對氨芐西林100%耐藥，對頭孢唑林有8%非敏感率；對三、四代頭孢，頭霉素類，酶抑制劑復合制劑以及碳青霉烯類抗菌藥全部敏感。2株大腸埃希菌均為產ESBLs菌株，對酶抑制劑復合制劑及碳青霉烯類抗菌藥100%敏感。

三、血培養和膿液培養分離的肺炎克雷伯菌拉絲試驗結果比較

血培養分離出肺炎克雷伯菌高黏表型株9株(64.3%)、非高黏表型株5株(35.7%)，膿液培養分離出肺炎克雷伯菌高黏表型株18株(72.0%)、非高黏表型株7株(28.0%)，兩種標本分離出高黏表型毒力株差異無統計學意義(P>0.05)。提示從DM合并細菌性肝膿腫患者血液和膿液分離出的肺炎克雷伯菌均具有高毒力性。

討 論

DM患者存在難以改變的代謝障礙及抵抗力減低，細菌侵入機體造成的全身化膿性感染，尤其是細菌性肝膿腫在DM患者中仍有較高的發病率，且遠遠高出非DM者[4-5]。通過對收集的資料分析顯示，DM合并細菌性肝膿腫發病以中老年為主，年齡集中在>60歲人群，95.3%為單發膿腫，且51.2%患者合并膽道系統疾病，包括膽囊炎、膽結石、膽囊切除術等，說明肝膿腫病原體通過膽道逆行性感染可能性較大。

同時通過對病患的血細胞、炎癥相關蛋白及肝功能的研究發現，多數患者的白細胞和CRP水平都有不同程度升高，且在14例合并血流感染的患者中，PCT有12例升高。并且在病人狀況好轉后呈明顯下降趨勢，提示動態觀察PCT水平變化可能對肝膿腫診斷、治療評價有一定價值[6]。

對病原學分析發現，膿液培養的病原菌肺炎克雷伯菌為86.3%，其次為大腸埃希菌6.9%，合并血流感染的病原菌100%為肺炎克雷伯菌，且兩者多為高毒力黏液表型肺炎克雷伯菌。有研究認為，DM患者血管內膜異?？墒狗窝卓死撞^易通過血源播散，部分解釋了觀察患者合并血流感染100%為肺炎克雷伯菌而無其他菌株的原因[7]。藥敏結果分析顯示，除氨芐西林外，肺炎克雷伯菌對其他常用抗菌藥耐藥率均低于10%。2株大腸埃希菌都為產ESBLs菌株，對酶抑制劑復合制劑及碳青霉烯類抗菌藥100%敏感。因此，在早期經驗性治療該類患者時，可使用覆蓋ESBLs陽性菌抗菌藥，并積極獲取標本培養，根據最終培養及藥敏結果進行調整。既往研究提示，糖尿病患者所感染的肺炎克雷伯桿菌K1血清型中ST23為主要流行株，檢測不同地區分離菌株有類似發現[8-9]，這為今后對DM合并細菌性肝膿腫的肺炎克雷伯菌ST型的研究提供了思路。

本研究觀察的患者中79.1%經穿刺引流輔以抗菌藥治療，20.9%患者單用抗菌藥治療，無一例死亡，低于文獻所報道的3%～8%[10]。但也要對可能出現的產氣膿腫、多重耐藥菌株、轉移性感染、急性呼吸衰竭進行預防，有研究提示，上述情況的發生與細菌性肝膿腫患者的死亡密切相關，是增加死亡率的影響因素[11]。因此，臨床醫師在診療過程中需重點評估上述可能性，積極采取有效措施來降低死亡風險。