肺炎鏈球菌感染的臨床特征與耐藥性分析

方雪瑤，胡龍華，杭亞平，陳艷慧，鐘橋石，胡曉彥

(南昌大學第二附屬醫院檢驗科，江西省檢驗醫學重點實驗室，江西南昌330006)

肺炎鏈球菌是一種定植于人類上呼吸道，可引起社區獲得性肺炎、中耳炎、鼻竇炎等呼吸道感染的常見病原菌，其中兒童、老年人是主要易感人群[1]。此外，肺炎鏈球菌能夠產生溶血素、莢膜等多種致病因子，引起化膿性腦膜炎、敗血癥等侵襲性感染。長期以來，青霉素為治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物。然而，隨著廣譜抗生素的廣泛使用，臨床上耐青霉素肺炎鏈球菌 （Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP）的分離率呈逐年上升的趨勢，導致臨床上抗肺炎鏈球菌感染的治療愈發困難[2]。因此，及時掌握本地區肺炎鏈球菌臨床分布特征及耐藥特點，對指導臨床合理使用抗菌藥物抗肺炎鏈球菌感染治療具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2014年1月至2018年12月南昌大學第二附屬醫院病人送檢的各類標本中分離培養出的肺炎鏈球菌，剔除同一患者相同部位分離的重復菌株后，其標本類型主要為痰液、膿液、傷口分泌物、引流液、血液和咽拭子等。

1.2 主要儀器及試劑 含5%脫纖維綿羊血的哥倫比亞瓊脂培養皿及所有藥敏紙片（包括苯唑西林、左旋氧氟沙星、莫西沙星、復方新諾明、四環素、紅霉素、利奈唑胺、萬古霉素等）均購自英國Oxoid公司；革蘭陽性細菌AST-GP68藥敏卡、全自動微生物鑒定及藥敏分析系統Vitek-2 Compact和質譜分析系統Vitek MS MALDI-TOF為法國Bio.Merieux公司產品。質控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619，購自溫州康泰生物有限公司。

1.3 細菌鑒定 挑選血平板上分離純化的可疑菌落做奧普托欣(Optochin)和膽汁溶菌試驗試驗；對菌株采用 Vitek-2 Compact（2017年 9月前）或Vitek MS（2017年9月后）進行鑒定。

1.4 藥敏試驗 參照當年美國臨床和實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推薦的藥敏試驗方法進行，采用Kirby-Bauer紙片擴散法或自動化儀器法。紙片擴散法使用苯唑西林判斷肺炎鏈球菌對青霉素的藥物敏感性，若苯唑西林測定抑菌圈直徑≤19mm時，采用青霉素E-test條測定其最低抑菌濃度，按CLSI 2017年判定肺炎鏈球菌對青霉素（口服）折點判斷敏感、中介或耐藥[3]。

1.5 統計分析 使用WHONET5.6統計軟件進行藥敏數據分析。

2 結果

2.1 標本來源分布 共分離到肺炎鏈球菌448株，其中標本主要來源于痰液標本，占63.17%；其次是膿液及血液標本，分別為27.68%和3.79%，無腦脊液分離株，見圖1。

圖1 標本來源分布

2.2 標本臨床分布 收集標本中兒童組（＜14歲）共檢出肺炎鏈球菌33株(7.36%)、老年組（＞60歲）232株(51.79%)和 14～60歲組 183株(40.85%)。按季節統計結果顯示冬季檢出最多為32.59%（146/448），其次為春季30.14%(135/448)、秋季株18.97%(85/448)和夏季18.30%(82/448)，不同季節分離到肺炎鏈球菌情況見圖2。

2.3 肺炎鏈球菌對青霉素藥物敏感性 2014-2018年肺炎鏈球菌分離株依據非腦膜炎口服給藥折點判斷，對青霉素的耐藥率分別為25.00%、28.89%、32.47%、28.79%和34.62%；中介率分別為26.79%、28.89%、15.58%、43.94%和21.15%。不同年度肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率有呈逐年上升之勢，見表1。

圖2 菌株的季節分布

表1 2014-2018年肺炎鏈球菌對青霉素藥敏結果比較（%）

2.4 肺炎鏈球菌對抗菌藥物耐藥性 肺炎鏈球菌對頭孢曲松、左氧氟沙星和美羅培南的5年平均耐藥率處于較低水平，分別為9.97%、2.05%和13.47%；對復方磺胺甲噁唑、四環素和紅霉素的5年平均耐藥率處于較高水平，分別為55.48%、69.56%和90.66%，未發現泰利霉素、莫西沙星、萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。但不同年份肺炎鏈球菌對不同抗菌藥物的耐藥率略有不同，見表2。

表2 2014-2018年分離的肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

肺炎鏈球菌是定植于人體鼻咽部的條件致病菌，是引起社區獲得性肺炎的主要病原菌之一，當機體免疫防御功能下降時，可引起各種類型的感染[4]。 兒童及老年人是其主要易感人群[5，6]，主要原因是兒童的免疫功能發育不完全，而老年人群又多有基礎疾病或長期不良生活習慣（吸煙、酗酒）、免疫器官老化及免疫調節功能減弱等[7]。本研究數據顯示，近5年我院分離的肺炎鏈球菌主要來自呼吸道標本，占總分離株的63.17%，與其主要引起上呼吸道感染相符。在年齡分布上發現，老年組（＞60歲）肺炎鏈球菌分離率遠高于兒童組（＜14歲），與國內報道較大的差別[8，9]，這可能與本院為綜合性醫院重癥老年患者居多，微生物室送檢標本主要為住院患者，而門急診患者送檢不多有關。此外，本院肺炎鏈球菌的感染還具有明顯的季節性，主要集中于春、冬季，占總檢出株數的62.76%，這可能與這兩個季節老年人呼吸道感染疾病高發，與流感病毒、支原體等病原體混合感染所致的機體免疫力下降有關[10]。

青霉素曾是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，但由于長期選擇性壓力導致菌株青霉素耐藥基因的產生及廣泛傳播，然而各地區肺炎鏈球菌青霉素耐藥的情況有較大的差異[11]。由于本研究未發現腦膜炎分離株，故依據CLSI對肺炎鏈球菌致病株非腦膜炎胃腸外青霉素（口服）敏感性判定標準對我院近5年分離的肺炎鏈球菌進行耐藥分析，青霉素的耐藥率均≥25.00%，比國內其他研究高[12，13]，這可能與本研究的肺炎鏈球菌主要分離自老年患者，此類患者多有慢性呼吸道基礎疾病，需接受反復抗菌藥物治療導致細菌耐藥性增加有關。

本研究還發現，肺炎鏈球菌對復方新諾明、四環素和紅霉素耐藥問題十分嚴峻，5年平均耐藥率均＞55.00%，其中對紅霉素的平均耐藥率高達90.66%。雖然不同年份間耐藥率有一定波動，但對這3種藥物的總體耐藥率均保持較高水平，與國內外研究結果一致[14，15]。抗菌藥物的廣泛使用、耐藥克隆的傳播及疫苗接種率低可能是導致以上藥物高耐藥率的主要原因[9]，提示此類藥物已不適于肺炎鏈球菌感染的患者使用。肺炎鏈球菌對頭孢曲松、左氧氟沙星和美羅培南耐藥率較低，近5年平均耐藥率均＜15.00%，同時未發現對泰利霉素、莫西沙星、萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。值得注意的是，泰利霉素是治療耐藥肺炎鏈球菌的有效藥物，但研究發現其會引起機體產生嚴重的不良反應[16]，需慎重使用。

由于各地區抗生素使用情況的不同，肺炎鏈球菌耐藥菌的流行及耐藥情況在不同地區存在較大差異。因此，本研究通過對我院近5年肺炎鏈球菌的流行情況及對抗菌藥物耐藥性的變化趨勢進行分析，為臨床呼吸道感染的經驗性抗菌治療提供病原學和實驗室依據，有助于減少耐藥株的產生及傳播。