肺炎鏈球菌感染的臨床特征與耐藥性分析

方雪瑤，胡龍華，杭亞平，陳艷慧，鐘橋石，胡曉彥

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西省檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西南昌330006)

肺炎鏈球菌是一種定植于人類上呼吸道，可引起社區(qū)獲得性肺炎、中耳炎、鼻竇炎等呼吸道感染的常見病原菌，其中兒童、老年人是主要易感人群[1]。此外，肺炎鏈球菌能夠產(chǎn)生溶血素、莢膜等多種致病因子，引起化膿性腦膜炎、敗血癥等侵襲性感染。長(zhǎng)期以來，青霉素為治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物。然而，隨著廣譜抗生素的廣泛使用，臨床上耐青霉素肺炎鏈球菌 （Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP）的分離率呈逐年上升的趨勢(shì)，導(dǎo)致臨床上抗肺炎鏈球菌感染的治療愈發(fā)困難[2]。因此，及時(shí)掌握本地區(qū)肺炎鏈球菌臨床分布特征及耐藥特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物抗肺炎鏈球菌感染治療具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2014年1月至2018年12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院病人送檢的各類標(biāo)本中分離培養(yǎng)出的肺炎鏈球菌，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株后，其標(biāo)本類型主要為痰液、膿液、傷口分泌物、引流液、血液和咽拭子等。

1.2 主要儀器及試劑 含5%脫纖維綿羊血的哥倫比亞瓊脂培養(yǎng)皿及所有藥敏紙片（包括苯唑西林、左旋氧氟沙星、莫西沙星、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、紅霉素、利奈唑胺、萬古霉素等）均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司；革蘭陽性細(xì)菌AST-GP68藥敏卡、全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)Vitek-2 Compact和質(zhì)譜分析系統(tǒng)Vitek MS MALDI-TOF為法國(guó)Bio.Merieux公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619，購(gòu)自溫州康泰生物有限公司。

1.3 細(xì)菌鑒定 挑選血平板上分離純化的可疑菌落做奧普托欣(Optochin)和膽汁溶菌試驗(yàn)試驗(yàn)；對(duì)菌株采用 Vitek-2 Compact（2017年 9月前）或Vitek MS（2017年9月后）進(jìn)行鑒定。

1.4 藥敏試驗(yàn) 參照當(dāng)年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行，采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法。紙片擴(kuò)散法使用苯唑西林判斷肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的藥物敏感性，若苯唑西林測(cè)定抑菌圈直徑≤19mm時(shí)，采用青霉素E-test條測(cè)定其最低抑菌濃度，按CLSI 2017年判定肺炎鏈球菌對(duì)青霉素（口服）折點(diǎn)判斷敏感、中介或耐藥[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行藥敏數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源分布 共分離到肺炎鏈球菌448株，其中標(biāo)本主要來源于痰液標(biāo)本，占63.17%；其次是膿液及血液標(biāo)本，分別為27.68%和3.79%，無腦脊液分離株，見圖1。

圖1 標(biāo)本來源分布

2.2 標(biāo)本臨床分布 收集標(biāo)本中兒童組（＜14歲）共檢出肺炎鏈球菌33株(7.36%)、老年組（＞60歲）232株(51.79%)和 14～60歲組 183株(40.85%)。按季節(jié)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示冬季檢出最多為32.59%（146/448），其次為春季30.14%(135/448)、秋季株18.97%(85/448)和夏季18.30%(82/448)，不同季節(jié)分離到肺炎鏈球菌情況見圖2。

2.3 肺炎鏈球菌對(duì)青霉素藥物敏感性 2014-2018年肺炎鏈球菌分離株依據(jù)非腦膜炎口服給藥折點(diǎn)判斷，對(duì)青霉素的耐藥率分別為25.00%、28.89%、32.47%、28.79%和34.62%；中介率分別為26.79%、28.89%、15.58%、43.94%和21.15%。不同年度肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率有呈逐年上升之勢(shì)，見表1。

圖2 菌株的季節(jié)分布

表1 2014-2018年肺炎鏈球菌對(duì)青霉素藥敏結(jié)果比較（%）

2.4 肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物耐藥性 肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星和美羅培南的5年平均耐藥率處于較低水平，分別為9.97%、2.05%和13.47%；對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、四環(huán)素和紅霉素的5年平均耐藥率處于較高水平，分別為55.48%、69.56%和90.66%，未發(fā)現(xiàn)泰利霉素、莫西沙星、萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。但不同年份肺炎鏈球菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率略有不同，見表2。

表2 2014-2018年分離的肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

肺炎鏈球菌是定植于人體鼻咽部的條件致病菌，是引起社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌之一，當(dāng)機(jī)體免疫防御功能下降時(shí)，可引起各種類型的感染[4]。 兒童及老年人是其主要易感人群[5，6]，主要原因是兒童的免疫功能發(fā)育不完全，而老年人群又多有基礎(chǔ)疾病或長(zhǎng)期不良生活習(xí)慣（吸煙、酗酒）、免疫器官老化及免疫調(diào)節(jié)功能減弱等[7]。本研究數(shù)據(jù)顯示，近5年我院分離的肺炎鏈球菌主要來自呼吸道標(biāo)本，占總分離株的63.17%，與其主要引起上呼吸道感染相符。在年齡分布上發(fā)現(xiàn)，老年組（＞60歲）肺炎鏈球菌分離率遠(yuǎn)高于兒童組（＜14歲），與國(guó)內(nèi)報(bào)道較大的差別[8，9]，這可能與本院為綜合性醫(yī)院重癥老年患者居多，微生物室送檢標(biāo)本主要為住院患者，而門急診患者送檢不多有關(guān)。此外，本院肺炎鏈球菌的感染還具有明顯的季節(jié)性，主要集中于春、冬季，占總檢出株數(shù)的62.76%，這可能與這兩個(gè)季節(jié)老年人呼吸道感染疾病高發(fā)，與流感病毒、支原體等病原體混合感染所致的機(jī)體免疫力下降有關(guān)[10]。

青霉素曾是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，但由于長(zhǎng)期選擇性壓力導(dǎo)致菌株青霉素耐藥基因的產(chǎn)生及廣泛傳播，然而各地區(qū)肺炎鏈球菌青霉素耐藥的情況有較大的差異[11]。由于本研究未發(fā)現(xiàn)腦膜炎分離株，故依據(jù)CLSI對(duì)肺炎鏈球菌致病株非腦膜炎胃腸外青霉素（口服）敏感性判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我院近5年分離的肺炎鏈球菌進(jìn)行耐藥分析，青霉素的耐藥率均≥25.00%，比國(guó)內(nèi)其他研究高[12，13]，這可能與本研究的肺炎鏈球菌主要分離自老年患者，此類患者多有慢性呼吸道基礎(chǔ)疾病，需接受反復(fù)抗菌藥物治療導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌對(duì)復(fù)方新諾明、四環(huán)素和紅霉素耐藥問題十分嚴(yán)峻，5年平均耐藥率均＞55.00%，其中對(duì)紅霉素的平均耐藥率高達(dá)90.66%。雖然不同年份間耐藥率有一定波動(dòng)，但對(duì)這3種藥物的總體耐藥率均保持較高水平，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[14，15]。抗菌藥物的廣泛使用、耐藥克隆的傳播及疫苗接種率低可能是導(dǎo)致以上藥物高耐藥率的主要原因[9]，提示此類藥物已不適于肺炎鏈球菌感染的患者使用。肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星和美羅培南耐藥率較低，近5年平均耐藥率均＜15.00%，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)對(duì)泰利霉素、莫西沙星、萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。值得注意的是，泰利霉素是治療耐藥肺炎鏈球菌的有效藥物，但研究發(fā)現(xiàn)其會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)[16]，需慎重使用。

由于各地區(qū)抗生素使用情況的不同，肺炎鏈球菌耐藥菌的流行及耐藥情況在不同地區(qū)存在較大差異。因此，本研究通過對(duì)我院近5年肺炎鏈球菌的流行情況及對(duì)抗菌藥物耐藥性的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，為臨床呼吸道感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療提供病原學(xué)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，有助于減少耐藥株的產(chǎn)生及傳播。