血漿抗凝血酶在糖尿病微血管病變中的機制研究

涂秀，戴學慶

(金湖縣人民醫院檢驗科，江蘇 金湖 211600)

關健詞：糖尿病微血管病變；抗凝血酶；糖化血紅蛋白；D-二聚體；纖維蛋白原

糖尿病血管病是糖尿病的主要并發癥，而微血管病變比較隱匿，在臨床一般體檢中不易察覺，從而是導致患者致殘、致死的主要原因。當糖尿病患者血糖控制不佳時，微血管基底膜增厚，并有透明樣物質沉積底，特別使受累的微細血管部分或全部阻塞，最后導致血管血栓形成，引起組織缺氧、病變[1]。目前認為,機體凝血/纖溶功能障礙貫穿于糖尿病患者微血管病變的整個病理過程，是疾病發生、發展及預后的一個重要影響因素[2]。血漿抗凝血酶 (antithrombin,AT)作為體內微循環中重要的抗凝物質，其結果異常常常與微循環密切相關，從而進一步促使微血管病變的加重和發展，如糖尿病性腎病使基底膜增厚引起玻璃樣變，或彌漫性結節性腎小球硬化，最終導致尿毒癥；視網膜微血管病變引起出血、增殖以至雙目失明等等[3]。為此，本文通過回顧性分析研究，觀察AT在糖尿病性視網膜病變、糖尿病性腎病和糖尿病性神經系統病變等的變化，來探討其與疾病機制和預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月-5月內分泌科和腎臟科T2DM合并微血管病變的住院患者共79例，根據病情分為四組：糖尿病視合并網膜病變組17例、糖尿病合并慢性腎臟疾病(3/4期)組25例，糖尿病合并周圍神經系統病變組22例，糖尿病合并心肌病變組15例。均符合1999年WHO糖尿病診斷標準及 《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》判定標準[4]。另選我院同期進行體檢健康者80例作為健康對照(NC)組。排除標準：非糖尿病慢性腎臟疾病、其它原因引起的視網膜病變、其它原因引起的神經病變者糖尿病急性并發癥者；嚴重肝腎功能異常者；腫瘤病史者；妊娠及服用避孕藥物者；近一周曾使用抗凝或抗血小板藥物者。

1.2 標本采集與方法 患者于清晨抽取靜脈血進行檢測，D-二聚體、AT采用Sysmex CS5100血凝儀及配套試劑，測定原理為免疫比濁法；HbA1c采用全定量特種蛋白金標檢測儀，測定原理為微粒色譜法；血糖、血脂采用生化儀及配套試劑進行檢測。操作過程嚴格按試劑盒說明書進行。

1.3 統計學方法 所有資料采用統計軟件SPSS19.0進行分析，計量數據均以表示，所有實驗數據均進行正態性檢驗及方差齊性檢驗。兩組比較采用獨立樣本t檢驗；多組比較采用單因素方差分析；計數資料為一般定性資料,采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料及生化指標比較 糖尿病微血管病變組與健康對照組比較，在性別、年齡、PLT、HDL-C比較差異無統計學意義 (P＞0.05)；與Fg、2hPG、CHOL、TG、LDL-C 呈負相關，比較差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 糖尿病微血管病變組與健康對照組基本資料及生化指標比較

表1 糖尿病微血管病變組與健康對照組基本資料及生化指標比較

注：與健康對照組比較，*P＜0.05,＃P＜0.001。

項目 糖尿病微血管病變組(n=79)健康對照組(n=80) P值性別(男/女)年齡(歲)WBC(*109)PLT(*109)FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)TG(mmol/L)CHOL(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)58/21 62.38±9.14 10.34±2.14*212.15±45.22 8.16±1.44＃12.42±1.89＃2.14±0.43*5.10±0.98*1.48±0.51 3.59±0.63*55/24 64.28±10.51 6.78±1.52 178.43±34.61 4.26±1.02 6.18±2.15 1.39±0.28 4.23±0.75 1.68±0.42 2.11±0.54 0.252 0.445＜0.05 0.065＜0.001＜0.001＜0.05＜0.05 0.128＜0.05

2.2 各組AT活性、D-D、HbA1c、Fbg測定結果比較在AT活性中，四組患者均與健康對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，視網膜病變組與心肌病組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；在D-D與Fbg含量中，四組患者均與健康對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，四組間兩兩比較差異無統計學意義(P＞0.05)；在HbA1c含量中，四組患者均與健康對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，視網膜病變組與神經系統病變組比較差異有統計學意義 (P＜0.05),腎病組與心肌病組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 各組AT活性、D-D、HbA1c、Fg測定結果比較()

表2 各組AT活性、D-D、HbA1c、Fg測定結果比較()

注：各組與健康對照組比較，*P＜0.05；視網膜病變組分別與心肌組、神經系統病變組比較，＃P＜0.05。

組別 n AT活性(%) D-D(mg/L) HbA1c(%) Fg(g/L)糖尿病性視網膜病變組糖尿病性腎病組糖尿病性神經系統病變組糖尿病性心肌病組健康對照組17 25 22 15 79 69.42±21.43*72.54±16.85*80.12±17.84*86.45±16.82*＃109.85±19.64 0.80±0.71*0.85±0.73*0.78±0.63*0.83±0.74*0.42±0.35 9.43±1.85*8.96±1.74*7.68±1.52*＃8.09±1.63*4.81±0.86 3.80±1.36*4.25±1.43*4.12±1.35*3.92±1.28*2.94±1.03

3 討論

AT又稱肝素輔助因子Ⅰ,P.Morawitz于1905年首先在人血漿中發現。由肝細胞和血管內皮細胞分泌，是425個氨基酸組成的單鏈糖蛋白，相對分子質量為58000，活性位點為Ar9393、Ser394。作為人體抗凝系統的主要因子之一，發揮多種調節凝血蛋白酶的活性，包括凝血、補體途徑、基質重塑、細胞分化及炎癥等[5]。在凝血連鎖過程中，與肝素結合后使凝血因子 IIa、Ⅶa、IXa、Xa 滅活，同時與凝血酶形成共價的凝血酶／AT復合物，從而抑制凝血酶的活性。正常抗凝血酶活性占血漿總AT的50%～70%，當血漿中AT活性小于70%時，凝血酶滅活減少，凝血功能亢進，血栓形成的危險性就會增加[6]。

糖尿病微血管病變組與健康對照組危險因素相關性分析發現，糖尿病微血管病變與PG、CHOL、TG、LDL-C 呈負相關，與性別、年齡、PLT、HDL-C比較差異無統計學意義(P＞0.05)。說明微血管病變與患者血糖控制關系極為重要，另外患者高TG、高CHOL和低LDL-C伴隨的動脈粥樣硬化也會損傷小血管，導致大量凝血酶活化，凝血功能亢進而消耗AT。因此，CHOL、TG、LDL-C反映了微血管內皮損傷并抑制、消耗AT的生成[7-8]。

研究表明，視網膜病變組、腎病組、神經系統病變組與心肌病組四組與對照組AT檢測結果在統計學上均存在差異(P＜0.05)，腎病組與視網膜病變組、神經系統病變組、心肌病組AT檢測結果比較差異有統計學意義(P＜0.05)。當患者的抗原與抗體在腎小球原位形成免疫復合物而沉積于腎小球時，激活補體引起組織損傷，引起了腎內動脈硬化伴缺血性損害，最終導致促紅細胞生成素的分泌減少，并影響肝臟生成AT[9]。因此，我們推測促紅細胞生成素可能影響了AT的生成。HbA1c作為糖尿病病情控制和療效監測的重要標志物，不受空腹狀態、應用藥物以及采血時間等因素的干擾，能夠較為準確地反映出近期2～3個月的平均血糖水平[10]。而我們對HbA1c結果進一步分析表明，HbA1c絕對值每下降百分之一可導致微血管并發癥的發生率下降35%，每增長百分之一可明顯增加糖尿病及周圍血管病變的發生率，具有重要的預測價值。HbA1c對于糖尿病慢性并發癥的發生、發展情況和預示微血管并發癥具有一定的臨床意義[11-12]。因此，定期監測HbA1c水平，可及時發現糖尿病微血管病變，為臨床盡早控制病情進展提供治療依據。當糖尿病患者體內微血管病變時，機體凝血與纖溶系統發生亢進，可引起D-二聚體水平升高。在表2中，心肌病組D-二聚體檢測結果與視網膜病變組、腎病組、神經系統病變組比較有顯著差異(P＜0.05)。可能是由于糖尿病患者體內脂質代謝合成增加，造成組織缺氧、缺血，引起微循環障礙，損傷血管內膜，引起血液高凝狀態，進而導致D-二聚體水平升高更為明顯[13-14]。Fg是血栓形成的重要因素之一，作為血清中含量最高的凝血因子，它既是凝血酶作用的底物，又是高濃度纖維蛋白溶解酶的靶物質，并能介導血小板的聚集，不僅是血管粥樣硬化的制造者，更參與了閉塞性血栓形成的病理過程[15]。在本研究中，患者血清中測得的Fbg濃度均高于健康對照者，進一步說明血栓形成是導致微血管病變的根本原因[16]。

綜上所述，本文結果表明AT活性與糖尿病微血管病變的發生及嚴重程度有著密切的關系，尤其在基層醫院，有助于篩查糖尿病患者潛在微血管病變的危險人群，提前進行預防干預，從而改善患者預后。