超聲造影檢測肝癌高危患者早期微小肝癌的影像學比較研究*

茆 靜 朱宏英△ 杜合娟 王忠夏

1.無錫市第五人民醫院超聲科 (江蘇 無錫, 214000) 2.無錫市第五人民醫院傳染科 3.南京鼓樓醫院普外科

超聲檢查是公認的肝癌首選篩查方法，但對于肝硬化背景下局灶性病變，特別是慢性乙型肝炎、丙型肝炎及肝炎后肝硬化背景下的肝癌高危人群肝內局灶性病變的聲像圖常不典型，不利于患者的早期診斷，限制了對微小病變的檢出和診斷[1, 2]。近年來應用造影劑聲諾維(SonoVue)及實時超聲造影匹配成像技術 (CnTI)下的超聲造影諧波成像技術對肝腫瘤的研究已有報道[3]，結果證實超聲造影可檢測到肝腫瘤微血管信號，顯示肝內病灶不同時相的灌注特征。我們通過常規超聲和超聲造影定期對肝癌高危患者進行檢查和跟蹤，分析肝硬化背景下≤2.0cm 微小肝癌的影像，研究超聲造影與常規超聲在早期診斷微小肝癌的診斷標準及影像學特點，現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年6月至2018年9月在我院長期隨診的慢性乙型肝炎或丙型肝炎以及肝炎后肝硬化的慢性肝病患者，通過超聲進行篩查，選擇肝內可疑微小病灶、肝硬化伴肝內有占位性病變的但不能定性、影像學未發現占位病變而肝癌聯合物指標檢查標志物異常以及慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎伴不同程度肝功能損害的患者定為肝癌高危患者[4]，共檢出185例。其中男116例，女69例，年齡31～78歲，平均年齡(48.3±10.1)歲。

1.2 儀器與方法 使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲超聲診斷儀(美國GE公司生產)及實時超聲造影匹配成像技術(CnTI)，凸陣式探頭，探頭平率設置為1～5MHz。選擇意大利B racco公司生產的超聲造影劑 Sono Vue，檢查前經肘靜脈穿刺置入套管針，隨后快速注入2.4mL造影劑，并以5 mL生理鹽水沖洗套管針。先常規超聲掃查肝，選擇顯示病灶的最佳切片，然后啟動 CnTI技術，機械指數范圍設置為不超過0.05，注入造影劑后實時觀察病灶的灌注及回聲強度變化，囑咐患者屏氣并固定探頭，確保捕捉微小病灶的時相，在獲得實質期有意義的時相后，迅速掃查全肝以便能夠及時的找到造影消退時呈弱回聲的新病灶，選擇造影5min后再次追加造影以便更好的觀察新生病灶及顯像不充分區域的微小灶全時相。

1.3 影像評估及診斷標準 由兩名經驗豐富超聲醫師擔任造影前超聲評分及造影掃查，每例患者均閱讀錄像2～3次，準確記錄各灌注時相及消退時間，根據造影時相的規律，將肝超聲造影的整個動態過程分為動脈期(15～30 s)、門脈期(31～120 s)及延遲期(超過121 s)，將動脈期病灶均勻或不均勻高增強，門靜脈期或延遲期消退為低回聲定為“快進快出”，將動脈期快速增強，門靜脈期或延遲期消退不明顯定為“快進同出”，肝內病灶區慢于肝實質增強，門脈期與延遲期呈等回聲且與肝實質同步減退，定為“慢進同出”， 參考陳敏華等的報道，“快進快出”提示為惡性，“快進同出”提示為惡性或可疑惡性， “慢進同出”提示為肝良性結節[5]。提示有高度惡性傾向的病灶行手術切除并取病理組織，難以確定良惡性的病灶行組織學穿刺活檢。

依據中華醫學會外科學分會2001年制定的標準，將直徑不超過2 cm的病灶稱為微小肝癌。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件包，不同組間總體比較采用多因素方差分析及非參數秩和檢驗 (Kruskal-WallisHtest)，組間兩兩比較采用LSD法及MannWhitney檢驗。按α=0.05的檢驗水準，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果 185例肝癌高危患者經超聲診斷共發現24例(24灶)微小肝癌患者，其中男16例，女8例，年齡38～77歲，平均年齡(49.6±9.8)歲，經術后及病理證實均微小肝癌患者。

2.2 不同分化及組織類型病灶與造影時間 超聲造影后24例微小肝癌患者不同分化及組織類型的造影增強時間、增強峰值時間、消退時間的記錄,見表1。

表1 不同分化及組織類型病灶與造影時間比較

與中度分化肝癌相比，△P<0.05；與高度分化癌相比，*P<0.05

2.3 肝臟局灶性病變的超聲造影表現 24例微小肝癌患者18例表現為“快進快出”增強模式(占75.0%)(見圖1)，經手術及病理證實其中15灶為中度分化癌，2灶為高度分化癌，1灶為透明細胞癌，6例表現為“快進同出”增強模式(占25.0%)(見圖2)，經手術及病理證實其中5灶為高度分化癌，1灶為透明細胞癌。

圖1 中度分化癌超聲影像圖情況

男，51歲，慢性乙型病毒性肝炎患者，典型“快進快出”模式。a為常規超聲，顯示低回聲結節；b超聲造影顯示結節在動脈期增強,c顯示增強的結節在注射造影劑在靜脈期消退，呈低回聲。

圖2 高分化癌超聲影像圖情況

男，64歲，慢性乙型病毒性肝炎患者典型“快進快出”模式，病史超過20年，a顯示常規超聲表現為肝右葉低回聲病變；b超聲造影可見動脈期增強，c 90s時仍顯示為等回聲。

3 討論

肝癌早期起病隱匿，特別是直徑<2cm的微小病灶，臨床缺乏特異性癥狀[6, 7]，新型超聲造影劑 SonoVone配合低機械指數成像技術可連續、實時、動態觀察組織的灌注過程，可實質組織的微血管結構，是為數不多的能夠提前對肝局灶性病變有鑒別能力的一項診斷技術[8, 9]。我們選擇使用超聲造影分辨肝癌高危患者局灶性微小病變超聲影像學特點，以期為臨床診斷肝內占位性病變的良惡性提供一定的依據。

一般認為肝癌發生、發展總是伴隨著血流動力學的變化，常由不典型的肝動脈和門靜脈雙重供血逐漸轉化為動脈供血為主的肝癌，而超過80%肝周圍實質由門脈供血[10, 11]，注入造影劑后肝癌表現為早期動脈期瘤體完全增強，門脈期呈等回聲或低回聲，腫瘤造影劑迅速廓清，即“快進快出 ” 型，這與增強CT的表現類似，動脈相造影劑快速進入肝癌的微血管使腫瘤快速整體增強，因形成的是動脈瘺，門脈相快速消退呈低回聲[3, 12]。本次試驗結果顯示24例微小肝癌患者中18例表現為“快進快出”增強模式，6例表現為“快進同出”增強模式，實質相仍為等增強，提示可能微小肝癌的血供不同于典型肝癌，其不僅接受滋養動脈還接受門脈供血。此外微小肝癌的瘤內血供類型還與瘤體分化程度密切相關，分化程度較高的肝癌，造影增強模式多為“快進同出”型，本次試驗結果顯示透明細胞癌開始增強時間明顯遲于中度分化癌及高度分化癌，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，高度分化癌的開始消退時間明顯遲于中度分化癌，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，超聲造影表現出“快進同出”型的6例患者經手術及病理證實其中5灶為高度分化癌，提示高分化肝癌的流入血管包括門靜脈和肝動脈，造成肝癌超聲造影表現為“快進同出”的主要原因是門脈相腫瘤持續接受造影劑灌注，臨床上充分認識這一特點有助于提高鑒別診斷。

超聲造影的局限性尚需重視，一旦患者腫瘤血供較少或動脈期增強短暫，快速即進入實質期時，超聲造影易出現漏診，尤其是肝臟外的微小癌灶易受氣體影響使常規超聲不能顯示，而此時超聲造影亦容易引起漏診，此時就需要通過CT診斷發現意外的微小強化灶[13, 14]。有關文獻[15]指出超聲造影、CT、穿刺活檢相結合的診斷，可取長補短，有助于微小癌灶的早期檢出，后續研究中筆者將進一步進行對比研究。

總之，初步的試驗研究結果顯示超聲造影可觀察到微小肝癌患者腫瘤內的血流灌注過程，顯示不同分化程度的肝腫瘤增強方式及灌注特點，有助于提高肝硬化背景下微小肝癌的診斷率，可拓展臨床超聲診斷范圍及應用潛力。