益氣活血方聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化臨床研究*

李 力 郭麗穎 賈建偉△ 苗 靜 李秋偉 徐宗佩

1.天津中醫藥大學2016級博士研究生班 (天津， 300193) 2.天津市第二人民醫院中醫、中西醫結合I科

慢性乙型肝炎(CHB)是重大的公共衛生問題。據世界衛生組織報道，全球約有慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者2.4億人，其中約1/3在中國[1]。肝纖維化是指肝細胞內細胞外基質(ECM)成分過度增生與異常沉積，導致肝臟結構或(和)功能異常的病理變化[2]，是CHB發展為肝硬化和肝癌的必經階段。因此，早期阻斷或逆轉肝纖維化是CHB治療的關鍵。恩替卡韋(ETV)是一種鳥嘌呤核苷類似物，能夠快速抑制HBV多聚酶，是中華醫學會肝病學分會《CHB防治指南(2015版)》[3]推薦的抗HBV一線藥物之一。中醫藥治療肝纖維化歷史悠久，中藥復方用藥靈活，不良反應較小，在改善臨床癥狀、提高生活質量、抑制肝臟炎癥及阻斷纖維化形成等方面優勢突出[4]。根據肝纖維化肝脾失調，氣血澀滯，壅塞不通的病機，我們團隊經過多年臨床摸索，采用益氣活血方治療肝纖維化，取得了較好的臨床療效。本研究采用回顧性病例對照研究方法，探究益氣活血方聯合ETV治療CHB肝纖維化的有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第二人民醫院中醫、中西醫結合I科門診及病房2017年2月至2018年4月收治的CHB肝纖維化患者71例，分為兩組：治療組34例，男22例，女12例，平均年齡(43.78±13.34)歲，平均病程(12.28±3.69)年；對照組37例，男23例，女14例，平均年齡(42.65±14.43)歲，平均病程(11.95±4.17)年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 CHB的診斷標準參照中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會制定的《CHB防治指南(2015年版)》[3]。肝纖維化的診斷標準參照中華肝臟病學會肝纖維化學組制定的《肝纖維化診斷及療效評估共識》[5]。

1.2.2 中醫辨證標準 參照2006年中國中西醫結合學會肝病專業委員會制定的《肝纖維化中西醫結合診療指南》[6]。氣陰兩虛、瘀血阻絡證的診斷標準如下：主癥：①肝區不適或脹或痛；②疲倦乏力；③面色晦暗。次癥：①食欲不振；②失眠多夢；③大便干結。舌脈：舌質暗紅，苔薄白少津，有齒痕，舌下靜脈曲張，脈弦細。證型確定：具備主癥2項加次癥1項，參考舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 ①年齡為18～75歲；②符合CHB肝纖維化西醫診斷標準；③CHB病史6個月以上，血清HBV表面抗原(HBsAg)和e抗原(HBeAg)陽性，高敏HBV DNA≥2×104IU/ml；④丙氨酸氨基轉移酶在2～10倍正常值上限，總膽紅素(TBil)<3倍正常值上限；⑤肝臟Fibroscan瞬時彈性成像測量肝臟硬度值(LSM)為7.5～17.5kPa；⑥中醫辨證屬氣陰兩虛、瘀血阻絡者；⑦自愿參加并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①合并其他病毒感染引起的肝炎患者；②合并其他非病毒性肝病，如自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝病等；③入組前3個月內接受過干擾素、免疫調節劑等藥物治療；④合并心、腦、腎、肺、內分泌、血液、胃腸道等嚴重原發性疾病，惡性腫瘤及精神病者；⑤過敏體質及對多種藥物過敏者；⑥妊娠或準備妊娠的婦女及哺乳期婦女；⑦3個月內參加其他臨床試驗者。

1.5 治療方法 對照組患者口服ETV分散片(江蘇正大天晴藥業集團股份有限公司生產，國藥準字：H20100019)0.5mg/次，1次/d；治療組患者在對照組治療基礎上加用益氣活血方湯劑，藥物組成：黃芪、丹參、益母草各30g，神曲、桃仁、燈盞細辛各10g，生地黃、當歸、白芍、川芎各15g。隨癥加減；肝郁氣滯，脅肋脹痛者加川楝子10g、延胡索20g；腸胃積熱，大便干結者加大黃 (后下)、僵蠶各10g；日久脈絡瘀組者加燙水蛭、澤蘭各10g。上述藥物1劑/d，煎煮前浸泡1h，水煎至400ml，分早晚兩次，餐后1h溫服。療程均為24周。

1.6 觀察指標 觀察兩組患者治療前后的中醫證候療效和肝區痛、乏力、失眠及便秘的單項癥狀積分；采用放射免疫法檢測透明質酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、III型前膠原氨基末端肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原(CⅣ)4項肝纖維化血清學標志物；腹部超聲檢測門靜脈直徑、脾臟長徑、脾臟厚度；肝臟Fibroscan瞬時彈性成像測量LSM；肝臟聲輻射力脈沖成像(ARFI)測量肝纖維化分期；外周血T淋巴細胞亞群檢測血細胞簇分化抗原(CD)CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞記數絕對值。

1.7 臨床癥狀積分及療效評定 按照參考文獻[7]的標準，在治療前后均對兩組患者肝區痛、乏力、失眠及便秘4個單項癥狀進行評分，按癥狀輕重分為5級：0級(無癥狀，計0分)，Ⅰ級(偶爾出現癥狀，但無明顯不適，計1分)，Ⅱ級(有癥狀但不頻繁，患者有不適感，計2分)，Ⅲ級(癥狀頻繁，有明顯不適，計3分)，Ⅳ級(癥狀嚴重，明顯不適，計4分)。中醫證候療效評定參照《CHB中醫診療專家共識(2012年版)》[8]制定如下：①顯效：治療后證候積分值較治療前減少≥70%；②有效：治療后證候積分值較治療前減少≥30%，但<70%；③無效：治療后證候積分值較治療前減少<30%?？傆行?(顯效病例數+有效病例數)/總病例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后單項癥狀積分情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后單項癥狀積分比較分)

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△△P<0.01

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較分)

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△△P<0.01

2.3 兩組患者治療后中醫證候療效情況 見表3。

表3 兩組患者治療后中醫證候療效比較 [n(%)]

與對照組比較，△P<0.05

2.4 兩組患者治療前后肝纖維化血清學標志物檢測結果 見表4。

表4 兩組患者治療前后肝纖維化血清學標志物結果比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△△P<0.01

2.5 兩組患者治療前后腹部超聲結果 見表5。

表5 兩組患者治療前后腹部超聲結果比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△△P<0.01

2.6 兩組患者治療前后LSM結果 見表6。

表6 兩組患者治療前后LSM結果比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△△P<0.01

2.7 兩組患者治療前后ARFI肝纖維化分期結果 見表7。

表7 兩組患者治療前后ARFI肝纖維化分期比較 (例)

2.8 兩組患者治療前后外周血T淋巴細胞亞群檢測結果 見表8。

表8 兩組患者治療前后外周血T淋巴細胞亞群結果比較個/μl)

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△△P<0.01

3 討論

肝纖維化的病因和發生機制并不完全清楚。研究普遍認為，肝纖維化可見于各種慢性肝臟疾病進程中，是多種損傷因素長期慢性刺激下，肝星狀細胞(HSC)、Kuffer細胞被激活，肝組織內ECM成分出現過度增生和異常沉積，在結構上表現為肝竇毛細血管化與肝小葉內及匯管區纖維化，在功能上表現為肝功能減退、門靜脈高壓等，臨床常見疲倦乏力、肝區脹痛、食欲不振、大便異常及面色晦暗等癥狀[2]。在我國，CHB仍為肝纖維化的主要病因，HBV的持續復制及由此引起的免疫反應是導致肝細胞炎性壞死和纖維化進展的重要因素。

抗肝纖維化治療包括病因治療、抗肝臟炎癥、抑制膠原纖維形成與促進膠原降解等綜合治療。雖然肝纖維化的發病機制和信號通路研究取得了長足的進步，但現代醫學至今依然沒有高效低毒的抗肝纖維化藥物供臨床應用[9]。病因治療是抗肝纖維化的首要原則，有效抑制HBV復制能減輕CHB肝纖維化患者肝臟的持續損傷，促進纖維化肝組織的修復。但目前研究表明有效抗病毒治療并不能逆轉所有CHB患者的肝纖維化狀態，對于治療前纖維化明顯的CHB患者，即使延長使用核苷(酸)類似物5～10年，依然有1/3的患者肝纖維化無明顯改善[10～12]，因此阻斷或逆轉肝纖維化已成為CHB防治的難點。

中醫學并沒有肝纖維化這一病名，根據其臨床癥狀，可歸屬為中醫的“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等病范疇。目前，中醫界對肝纖維化病機的認識逐漸趨于一致，結合臨床報道及名老專家經驗總結，肝纖維化病位在肝脾，與胃、腎等臟腑關系密切，病機以氣陰虛損為本，瘀血阻絡為標。黃疸、脅痛日久，肝氣不暢，脾運失職，肝脾失調，氣血澀滯，陰津虧耗，壅塞不通，發為本病[6,13]。

我們認為本病病性為本虛標實，虛實夾雜，以邪實為主，正虛為輔，治療上應以祛除邪實為主，扶正補虛為輔，創立了益氣活血方。主要由黃芪、桃仁、生地黃、丹參、當歸、益母草、燈盞細辛、白芍、川芎、焦神曲、炙甘草組成。方中黃芪甘溫，善入脾胃，健脾補氣，為補中益氣要藥，《本草正義》：“補益中土，溫養脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”；桃仁活血祛瘀，潤腸通便，善治瘀血阻滯諸證，《神農本草經》：“主瘀血，血閉癥瘕”，兩者合用健脾益氣，活血化瘀，共為君藥。生地黃性甘寒質潤，善清熱涼血，養陰生津，《珍珠囊》：“涼血，生血，補腎水真陰”；丹參涼血活血，祛瘀止痛，除煩安神，善治血脈瘀阻之脘腹疼痛，癥瘕積聚；當歸活血止痛，潤腸通便，為活血行氣之要藥，《日華子本草》：“破惡血，養新血及主癥癖”；益母草苦泄辛散，主入血分，善活血祛瘀，清熱解毒；燈盞細辛活血通絡，散寒止痛，以上諸藥涼血活血，養陰生津，共為臣藥。白芍養血柔肝，《滇南本草》：“調養心肝脾經血，舒經降氣，止肝氣疼痛”；川芎行氣活血，《本草匯言》：“川芎，上行頭目，下調經水，中開郁結，血中氣藥”；焦神曲消積化滯，醒脾和胃，使脾胃氣機調暢，補而不滯，以上諸藥行氣養血，健脾和中，共為佐藥。炙甘草補脾益氣，緩急止痛，調和諸藥，亦為使藥。全方共奏益氣養陰，活血化瘀，通絡止痛之功?，F代藥理研究表明，丹參的主要成分丹參酸B能夠通過抑制Smad2和Smad3蛋白表達、磷酸化及核轉錄，對細胞因子轉化生長因子(TGF)-β刺激誘導的HSC活化增殖產生抑制作用[14]；白芍的主要成分白芍總苷能抑制核因子-κB和TGF-β1蛋白表達，抑制HSC分泌透明質酸和Ⅲ型前膠原[15，16]；黃芪可增加肝組織中基質金屬蛋白酶的表達，降低金屬蛋白酶抑制劑-1的表達，從而抑制ECM的堆積，改善肝組織纖維化[17]；黃芪的主要成分黃芪多糖具有免疫調節作用，能增加B淋巴細胞和T淋巴細胞的增殖、分化，提高漿細胞分泌水平，增加血清抗體濃度，調節T淋巴細胞亞群CD4+/CD8+的平衡[18～20]。

CHB患者往往存在不同程度的T淋巴細胞亞群失衡，表現為CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細胞數量減少，細胞免疫應答減弱甚至被抑制，使HBV的清除能力減弱，導致體內HBV持續復制和不斷變化。當肝炎恢復時或HBsAg轉陰時，CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細胞數量逐漸恢復正常[21,22]。本研究結果，提示益氣活血方能夠促進CHB患者外周血T淋巴細胞亞群增殖，恢復機體部分免疫功能，有利于病毒清除。

本次研究樣本量較少，未區分肝纖維化嚴重程度，今后需要開展多中心、大樣本的雙盲隨機對照臨床研究，為益氣活血方的應用提供更高級別的循證醫學證據。