滋腎柔肝法治療肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水臨床觀察*

羅曉嵐 關 偉 勾春燕 胡建華 李秀惠△

1.首都醫科大學附屬北京佑安醫院中西醫結合中心 (北京， 100069) 2.北京同仁堂中醫醫院

頑固性腹水是肝硬化患者晚期常見的嚴重并發癥之一，占肝硬化腹水的5%～10%，其1年病死率為15%，5年病死率為44%～85%[1，2]，是臨床治療的重點和難點。目前國內外指南推薦頑固性腹水的治療包括穿刺大量放液聯合輸注白蛋白、連續利尿劑治療、經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)和肝移植治療。但是各種治療的效果仍然欠佳和存在不足，肝移植雖為最終有效治療，但大多數患者因自身條件和經濟問題無法承受。中醫辨證聯合西藥常規治療成為中西醫結合臨床常用診療方案，本研究應用滋腎柔肝法辨證治療肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水患者取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2018年10月在我院肝病內科住院的肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水患者，共72例，數字表法隨機分為對照組和治療組，各36例。治療組男25例，女11例；平均年齡(47.26±13.21)歲；平均病程(7.93±2.22)個月；其中病毒性肝炎23例，酒精性肝病8例，藥物性肝病2例，自行免疫性肝病2例，血吸蟲性肝病1例。對照組男23例，女13例；平均年齡(46.5±12.56)歲；平均病程(8.03±2.16)個月；其中病毒性肝炎25例，酒精性肝病9例，藥物性肝病1例，自身免疫性肝病1例。兩組患者以上資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，患者均簽署知情同意書，研究經醫院倫理會審核批準。

1.2 診斷標準 肝硬化診斷參考中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會2015年發布的《慢性乙型肝炎防治指南》中的標準[3]；頑固性腹水診斷參考中華醫學會肝病學分會2017年發布的《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》[4]；頑固性腹水中醫辨證分型診斷參考中華中醫藥學會脾胃病分會2017年發布的《肝硬化腹水中醫診療專家共識意見》[5]。其中主癥：①腹大脹急；②腰膝酸軟；③目睛干澀。次證：①面色晦暗；②牙齦出血；③口燥咽干；④五心煩熱。舌脈：①舌質紅絳少津，苔少或花剝；②脈弦細數。證候診斷具備主癥①加另一主癥1項，次癥2項，參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入和排除標準 納入標準：①符合肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水診斷標準者；②患者肝硬化病因包括病毒性肝炎、酒精、藥物、自身免疫性肝病及血吸蟲性肝??；③年齡18～65歲，性別不限；④自愿參加臨床研究并簽署知情同意書。排除標準：①除外病毒性肝炎、酒精、藥物、自身免疫性肝病及血吸蟲性肝病之外的其他原因所致的腹水，如癌癥、心、腦、腎源性腹水及血管病變；②有嚴重并發癥如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、嚴重腹腔感染等；③妊娠及哺乳期婦女；④對藥物過敏者；⑤有精神心理疾病的患者。

1.4 治療方法 對照組患者應用利尿劑(螺內酯160mg/d、呋塞米80mg/d)、輸注人血白蛋白(每日10～20g)、治療性腹腔穿刺放液(間斷放腹水每次1000～2000ml，每周3～5次)治療4周。治療組患者在上述綜合治療的基礎上將利尿劑減半(螺內酯80mg/d、呋塞米40mg/d)同時口服中藥湯劑(一貫煎加楮實子、豬苓)1劑/d，療程4周，藥物為北沙參、麥冬各10g，生地、楮實子、豬苓各30g，當歸、枸杞子各15g，川楝子5g。由我院制劑室代煎，分早晚2次服用，每次150ml。

1.5 觀察指標 記錄兩組間中醫證候評價及生活質量評分，記錄平均24h尿量，每日測量體質量及腹圍，每周做1次腹水超聲檢查，判斷腹水級別，觀察雙下肢水腫程度、肝功能指標等變化，觀察利尿劑的不良反應發生情況。

1.6 療效判定 臨床療效[6]：①臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查未見腹水，主要癥狀消失，每日尿量1 200ml以上，體質量、腹圍恢復至腹水出現前水平；②顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量1 000ml以上，質量減輕2kg以上，或腹圍縮小>5cm；③有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少<50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24h尿量不足1 000ml，體質量有所減輕，但<2kg ，或腹圍縮小>3cm但<5cm；④無效：腹水、質量、腹圍、癥狀無改善或加重者。中醫證候療效評價標準[7]：①臨床緩解：癥狀體征明顯改善(療效指數≥95%)；②顯效：癥狀體征明顯改善(70%≤療效指數<95%)；③有效：癥狀體征有改善(30%≤療效指數<70%)；④無效：癥狀和體征無明顯減輕或加重者(療效指數<30%)。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者中醫證候積分情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 (分)

與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較， *P<0.05

2.3 兩組患者治療前后腹圍、尿量、體質量、肝功能Child-Pugh評分、MELD評分情況 見表3。

2.4 兩組利尿劑相關不良反應發生情況比較 見表4。

表3 兩組患者治療前后腹圍、尿量、體質量、肝功能Child-Pugh評分、MELD評分比較

與對照組治療后比較，*P<0.05

表4 兩組利尿劑相關不良反應發生情況比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05

3 討論

發生肝硬化頑固性腹水病因復雜，其病因與發生肝硬化的病因如病毒、酒精、藥物、自身免疫狀態未得到有效控制、有效循環血容量不足、門脈高壓、低蛋白血癥、腹腔感染等密切相關。對大劑量利尿劑無應答反應或因無法承受利尿劑相關嚴重并發癥如肝性腦病、嚴重電解質紊亂及急慢性腎損傷以致停藥，是發展為頑固性腹水的主要原因。臨床醫生在治療頑固性腹水時，應合理使用利尿劑，對利尿劑的應答做出評估，出現利尿劑相關嚴重并發癥時需及時減量或停藥。

中醫認為肝硬化腹水屬于“鼓脹”范疇，多發生于肝硬化終末期，病程較長，反復發作，久病傷及肝腎，肝腎陰虧，陰虛火旺，虛火上炎，加之長期大量使用利尿劑或逐水攻下的藥物傷陰[8]，兼見水瘀互結、陰虛內熱或脾腎陽虛。臨床表現為腹大如鼓，腰膝酸軟，口燥咽干，五心煩熱，舌紅少津，苔少或無，脈弦細數，治療上當以滋養肝腎，滋陰利水為主，代表方劑為一貫煎。發生肝硬化腹水的關鍵病機為肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化，晚期肝硬化腹水多因郁熱傷陰，或因長期使用利尿劑傷陰，或濫用攻逐法瀉水傷陰。

錢英教授善用“滋腎柔肝法”治療肝腎陰虛型肝硬化腹水，其理論依據基于：①對“乙癸同源、肝腎同治”的認識，“肝腎同源于精血，精血可以互生，水木同府，因肝腎同病，故肝腎同治”②對“肝為剛臟”的正確認識，認為“肝為剛臟”應當是肝不易見陽虛而易見陰虛病機的易趨性，正如《臨證指南醫案》所云：“蓋肝為剛臟，必柔以濟之”，如葉天士倡導的“以陰為養，以柔為生”。③古今醫家對“舌紅陰虛”者比“舌淡陽虛”者更為難治多有共識，故應盡早固護陰血[9]。

“滋腎柔肝法”是錢英教授多年臨床治療肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水的方法，常采用一貫煎加楮實子、豬苓。一貫煎在張山雷《女科輯要箋正》中被謂為“涵養肝陰無上良方”，全方多用滋養肝腎之品，重點雖在滋陰養肝，作用卻是以柔肝代疏肝，補、清、疏并用，誠為肝腎陰虛、肝氣橫逆之良劑[10]，選用中藥楮實子30g和豬苓30g發揮其利水不傷陰的作用，目的在于運用滋養肝腎、滋陰利水的方法治療頑固性腹水，同時減少利尿劑劑量，避免大劑量利尿劑相關嚴重并發癥的發生。本研究結果表明治療組患者的療效優于對照組。

這提示“滋腎柔肝法”治療肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水，可滋養肝腎、滋陰利水，改善患者肝功能狀況，促進腹水消退，其療效顯著；同時還能減少利尿劑的使用劑量，加用利水而不傷陰的中藥，避免大劑量利尿劑所致的嚴重并發癥的發生，在臨床上值得推廣應用。此外，臨床中遇到頑固性腹水利尿劑治療效果欠佳時，切忌不可見水治水，強行利水，可考慮中西醫結合治療，辨證施治，中西醫互相補充，可以取得較好臨床實效。