內眼術后遲發性局限性大泡性角膜病變1例

高 平，劉慧霞，金 偉，張康玉

1 病例報告

患者男，77歲，1999-03因雙眼脹不適1個月就診，診斷閉角型青光眼，行雙眼虹膜根切術。因雙眼視力漸減退，診斷雙眼白內障，先后于2010-04、2011-03行左、右眼白內障超聲乳化吸出聯合人工晶體置入術。患者既往無糖尿病、高血壓等全身性疾病及其他眼部疾病史。青光眼、白內障手術均順利，白內障術后雙眼視力均0.8。患者于2012-11-02左眼畏光、流淚、異物感1 d就診。查視力右眼0.8，左眼0.3。左眼混合充血，10～11點角膜緣處見超聲乳化穿刺口瘢痕，8～9點角膜緣與瞳孔緣之間，局限性全層角膜水腫2.5 mm×5 mm大小類長方形。予以愛麗、左氧氟沙星眼藥水點眼，癥狀未減輕且感左眼疼痛，后在多家醫院就診，予以局部角膜上皮刮除、人工淚液、表皮生長因子及抗菌素眼藥水點眼等治療，癥狀稍緩解后，繼續感左眼畏光、流淚、疼痛難忍。

2012-11-27再次來就診，角膜水腫區上皮見直徑2.5 mm孤立水泡(圖1)，予以水腫區角膜基質穿刺術。方法：表面麻醉后，開瞼器開瞼，手術顯微鏡下，用一次性4 1/2注射針頭，在角膜水腫區垂直刺入約20個點，間隔約0.5 mm，以刺入1/2以上角膜厚度為宜，盡量深至不穿透。涂抗菌素眼膏加壓包扎。2012-11-29去包扎后，僅見角膜局限性水腫，患者訴左眼2 d無疼痛。2012-11-30感左眼劇痛再次就診，角膜水腫區顳側見一葫蘆狀大水泡，長徑6 mm，再次予以水腫區角膜基質穿刺術，并擴大1 mm范圍，涂抗菌眼膏，加壓包扎。2012-12-03去包扎，患者訴左眼疼痛消失，檢查左眼角膜無水泡，角膜穿刺區水腫。予以5%NaCl點眼，4次/d，睡前涂抗菌素眼膏。2周后左眼結膜輕度充血，角膜病灶區水腫消退，局限性輕度混濁。其后僅點5%NaCl，次數漸減少至1～2次/周。

隨訪6年4個月，患者無不適主訴，右眼視力0.8，左眼視力0.6，左眼角膜局限性穿刺點狀混濁(圖2)。2019-04-15角膜內皮細胞計數右眼 2472個/mm2，左眼1745個/mm2。

圖1 治療前角膜上皮孤立性水泡基質水腫

2 討 論

角膜水腫是白內障超聲乳化術常見術后并發癥，但此例患者在術后2年半出現遲發性局限性大泡性角膜病變，筆者查閱國內外文獻未見報道。術中損傷及眼前節毒性綜合征等原因引起的角膜水腫都無法解釋，推測此例患者是其他因素引起的遲發性局限性角膜內皮功能障礙而出現的角膜水腫、大泡病變。常規方法處理無效，最后通過角膜基質穿刺術聯合5% NaCl點眼成功處置，此方法操作簡單無需特殊器械，值得臨床工作者借鑒。本例首次角膜基質穿刺后3 d角膜大泡再現，再以角膜基質穿刺聯合高滲鹽水點眼，控制病情，隨訪6年多病情穩定。分析可能機制：一是角膜基質穿刺術成功誘導了角膜上皮與Bowman膜通過瘢痕組織再次附著[1，2]；二是愈合纖維化反應輔以高滲鹽水脫水恢復了基質的滲透壓，愈合過程中細胞外基質蛋白沉積，增強了上皮基質蛋白細胞附著到底層結締組織能力[3]；三是基質纖維化瘢痕形成猶如一層新的屏障形成，阻礙房水進入上皮下。