血漿腦利鈉肽水平對急性ST段抬高型心肌梗死急診介入治療后近期心室重構(gòu)的預(yù)測價值

鄧麗麗，田智羽，趙文萍，王艷飛，高淑賢

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(primary percutaneous coronary intervention，p-PCI)治療能夠盡快開通急性閉塞動脈，是目前急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發(fā)病早期首選的再灌注治療方法[1]。AMI發(fā)生后，心肌缺血、缺氧、壞死等因素導(dǎo)致血流動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的改變，將引發(fā)不良心室重構(gòu)[2]。不良心室重構(gòu)是一個復(fù)雜而慢性的病理過程，重構(gòu)早期機體仍處于可代償狀態(tài)，無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)呼吸困難、肢體低垂部位水腫等，說明這時已進入重構(gòu)晚期。因此，AMI發(fā)病后，早期識別易發(fā)心室重構(gòu)的高危人群，加強醫(yī)療干預(yù)，對減少心力衰竭的發(fā)生具有重要意義。國外研究認為，AMI早期血漿腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平不僅能夠預(yù)示心室重構(gòu)的開始，而且對判斷中遠期心室重構(gòu)的發(fā)生具有重要價值[3-5]。本研究旨在探討AMI患者p-PCI術(shù)后血漿BNP水平對術(shù)后6個月發(fā)生左心室重構(gòu)的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2018年1-6月就診于武警特色醫(yī)學(xué)中心及河北大學(xué)附屬醫(yī)院的AMI患者100例作為研究對象，其中女35例，男65例，年齡36～78歲，平均(55.26±10.86)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首發(fā)急性ST段抬高型心肌梗死；(2)于發(fā)病12 h內(nèi)成功進行冠脈介入治療；(3)心功能Killip1級和2級；(4)年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性心肌梗死；(2)已存在心力衰竭、心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、慢性肺源性心臟病者；(3)腎功能不全、惡性腫瘤、肺動脈高壓者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)治療 所有患者入科后立即完善十八導(dǎo)聯(lián)心電圖、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)等檢查，次日清晨行心肌酶譜、肝功能、血脂等檢查。術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林腸溶片(300 mg，拜耳醫(yī)藥保健公司)、硫酸氫氯吡格雷片(300 mg，賽諾菲(杭州)制藥有限公司)強化抗血小板聚集治療，給予阿托伐他汀鈣片(40 mg，輝瑞制藥有限公司)強化穩(wěn)定斑塊治療，術(shù)中只干預(yù)罪犯動脈。介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：受累動脈內(nèi)置入支架后殘余狹窄不超過10%，并且造影顯示前向血流能夠達到TIMI 3級。術(shù)后住院期間給予伊諾肝素鈉注射液(4000 U，1次/12 h，賽諾菲(北京)制藥有限公司)抗凝治療，給予阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20 mg/d穩(wěn)定斑塊治療，根據(jù)病情決定ACEI類藥物鹽酸咪達普利片(天津田邊制藥有限公司)、β-受體阻滯藥(琥珀酸美托洛爾緩釋片，阿斯利康制藥有限公司)應(yīng)用情況，出院后長期口服上述藥物。

1.2.2 血漿BNP水平的測定 所有患者均于發(fā)病24 h時，應(yīng)用乙二酸四乙酸二鉀(EDTA-2K)抗凝的采血管采肘靜脈血2 ml，并于30 min內(nèi)完成離心(3000 r/min，10 min，4 ℃)，提取血漿，-70 ℃凍藏。應(yīng)用BNP熒光免疫分析儀(美國Alere公司)；參考范圍：0～100 pg/ml,集中檢測血漿BNP水平。

1.2.3 超聲心動圖檢查及心室重構(gòu)判定 所有入選患者分別于PCI術(shù)后第7天、術(shù)后6個月進行超聲心動圖檢查，測定左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)等參數(shù)，前者命名為LVEDV1，后者命名為LVEDV2。依據(jù)兩次檢測結(jié)果計算左心室舒張末期容積增長率△LVEDV%=(LVEDV2-LVEDV1)/LVEDV1×100%。以△LVEDV=20%為界，將所有患者劃分為非重構(gòu)組(△LVEDV<20%，n=72)和重構(gòu)組(△LVEDV>20%，n=28)。

1.2.4 記錄不良心血管事件 觀察并記錄每位患者住院期間主要不良心血管事件的發(fā)生情況，包括心肌梗死后心絞痛、再發(fā)心肌梗死、室性心動過速、心功能不全、心源性休克、心源性猝死。出院后定期進行電話隨訪，必要時進行門診隨訪，統(tǒng)計每位患者發(fā)病6個月內(nèi)上述心血管事件的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 (1)兩組患者在性別、年齡、高血壓病、糖尿病、左室射血分數(shù)、Killip分級、梗死相關(guān)動脈、CK-MB、cTnI水平等資料方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。(2)重構(gòu)組24h 時血漿BNP水平顯著高于非重構(gòu)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

變量重構(gòu)組(n=28)非重構(gòu)組(n=72)t/χ2P男性(n;%)20(71.4)45(62.5)0.710.40年齡52.93±12.3956.17±10.151.340.18吸煙史(n;%)16(57.1)42(58.3)0.010.91飲酒史(n;%)12(42.9)24(33.3)0.790.37糖尿病(n;%)12(42.9)21(29.2)1.710.19高血壓病(n;%)10(35.7)23(31.9)0.130.72高脂血癥(n;%)13(46.4)24(33.3)1.480.22IRA為LAD(n;%)15(53.6)24(33.3)3.920.14IRA為RCA(n;%)11(39.3)36(50.0)IRA為LCX(n;%)2(7.1)12(16.7)Killip1級/2級19/956/161.060.30LVEF(%)53.00±4.8954.01±3.971.070.29CK-MB(U/L)221.20±74.80198.96±55.19-1.630.11cTnI(ng/ml)4.27±4.064.96±4.08-0.470.6424h時BNP(pg/ml)424.00±176.42216.44±119.33-6.78<0.05

2.2 發(fā)病6個月內(nèi)不良心血管事件 兩組患者不良心血管事件比較，除嚴重室性心律失常差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)，其余觀察指標(biāo)間比較，結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 BNP水平預(yù)測發(fā)病6個月左心室重構(gòu) 根據(jù)受試患者左心室重構(gòu)發(fā)生情況，繪制24 h時血漿BNP水平預(yù)測術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生左心室重構(gòu)的ROC曲線并計算曲線下面積。發(fā)病24 h時血漿BNP水平預(yù)測術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生左心室重構(gòu)的曲線下面積為0.844，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,圖1)，截值為357.0 pg/ml時，預(yù)測發(fā)生左心室重構(gòu)的特異度為81.9%，敏感度為75.0%。

表2 AMI經(jīng)p-PCI術(shù)后重構(gòu)組與非重構(gòu)組發(fā)病6個月內(nèi)不良心血管事件比較 (n；%)

圖1 血漿BNP水平預(yù)測術(shù)后6個月內(nèi)心室重構(gòu)的ROC曲線

3 討 論

p-PCI治療能夠以最短時間開通急性閉塞動脈，實現(xiàn)心肌再灌注，明顯地降低了AMI患者早期病死率，但由AMI引起的慢性心力衰竭卻呈上升趨勢[6]。不良心室重構(gòu)是慢性心力衰竭的病理基礎(chǔ)，AMI發(fā)生后，早期篩查出易發(fā)心室重構(gòu)的高危人群，提前加強醫(yī)學(xué)干預(yù)，對減少心力衰竭的發(fā)生具有重要意義。有研究表明，AMI發(fā)病早期BNP水平與CK-MB、LVEF等指標(biāo)顯著相關(guān)[7]，高水平的BNP濃度提示進行性左心室重構(gòu)[8]，是評估心肌梗死患者遠期預(yù)后的獨立指標(biāo)[9, 10]。AMI發(fā)生時，室壁張力和容量負荷顯著增高，促進BNP分泌[11]，發(fā)病2 h血漿BNP水平已開始升高[12]，發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)第一次峰濃度[13, 14]，部分患者于發(fā)病后5～7 d出現(xiàn)第二次峰濃度[12]。因此，我們選擇發(fā)病24 h時血漿BNP水平作為觀察指標(biāo)。

國內(nèi)有研究表明,AMI發(fā)病24 h 內(nèi)BNP水平有助于預(yù)測近2年內(nèi)的不良心血管事件的發(fā)生情況，當(dāng)BNP水平為332 ng/L時，預(yù)測發(fā)生不良心血管事件的特異度為73.3%，敏感度為76.9%[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間室性心律失常的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而且多發(fā)生于介入術(shù)后24 h之內(nèi)，其原因可能為BNP水平與梗死面積呈正相關(guān)，梗死面積越大，心電活動越不穩(wěn)定，心功能受損越嚴重，越容易出現(xiàn)心律失常。BNP水平相對較高的重構(gòu)組中梗死后心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心功能不全的發(fā)生率并不比BNP水平相對偏低的非重構(gòu)組高，其原因可能與入選患者中冠脈病變嚴重的病例相對較少，而且病變相對較重者多擇期再次進行了介入治療以及隨訪時間相對較短等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重構(gòu)組血漿BNP水平明顯升高，血漿BNP水平預(yù)測AMI患者介入術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生左心室重構(gòu)的ROC曲線下面積為0.844，截值為357.0 pg/ml時，預(yù)測心室重構(gòu)的特異度為81.9%，敏感度為75.0%。提示我們，血漿BNP水平能夠預(yù)測AMI患者心室重構(gòu)的發(fā)生，可能與下列因素有關(guān)：(1)AMI發(fā)生后，血漿BNP水平與CK-MB呈正相關(guān)性，而CK-MB水平與心肌梗死范圍呈正比，因此，BNP升高程度可以間接反映梗死面積。心肌梗死面積越大，室壁應(yīng)力相對越大，越容易發(fā)生血流動力學(xué)異常，心功能受損越嚴重，發(fā)生心室重構(gòu)的概率越大。(2)AMI發(fā)生后血流動力學(xué)發(fā)生改變，心臟壓力負荷增加，膠原蛋白合成增加，而膠原蛋白是心肌間質(zhì)的重要組成成分，BNP能夠參與調(diào)控膠原蛋白的合成過程，進而影響心室重構(gòu)的過程[16]。(3)BNP能夠抑制心肌纖維化、抑制血管平滑肌增生[17]。

綜上所述，AMI患者發(fā)病24 h時血漿BNP水平顯著升高是近期發(fā)生左心室重構(gòu)的重要危險因素，可為近期左心室重構(gòu)的發(fā)生提供預(yù)測價值，下一步我們將擴大樣本進行更深入地研究。