全身麻醉患者術后惡心嘔吐相關因素分析*

覃韜，黎陽，謝顯龍，老啟芳，黃英明，黃冰

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院重癥醫學科，南寧 530021)

術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)指在術后患者出現惡心、干嘔或嘔吐，是術后常見并發癥。PONV發生占全部住院手術患者20%～37%、大手術患者50%～70%[1]。PONV除可增加患者術后不適感外，還可導致進食時間延遲、傷口張力增加、電解質紊亂甚至返流誤吸等可能。筆者通過回顧性分析我院行插管全身麻醉患者的相關危險因素及保護性因素，為防治PONV提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析我院2017年3—9月行插管全身麻醉手術、術畢進入麻醉后恢復室1185例患者的病歷資料。排除年齡<18歲，臨床數據資料不完整者。

1.2數據采集 記錄患者一般資料、手術及麻醉相關指標、術后相關指標。一般資料包括性別、年齡、體質量、是否接受過高等教育(大專及以上)、既往手術史、化學治療(化療)史、放射治療(放療)史、吸煙史、飲酒史；手術及麻醉情況包括：是否為惡性腫瘤手術、是否行腔鏡手術(包括胸腔鏡及腹腔鏡)、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、術前用藥、麻醉方式、麻醉誘導是否使用咪達唑侖、術中是否吸入七氟烷、術中是否吸入異氟烷、術中是否使用順阿曲庫銨、術中是否使用羅庫溴銨、術中是否使用瑞芬太尼、術中是否使用右美托咪定維持、術中出血量是否>1000 mL、術中是否輸血、手術時間、麻醉時間；術后情況包括：術后24 h內是否出現數字評分法疼痛評分>4分、術后24 h內是否出現惡心嘔吐、術后是否使用阿片類藥物進行鎮痛、術后是否使用右美托咪定、術后是否使用5-羥色胺(5-hydroxyptamine，5-HT3)受體拮抗藥。

2 結果

2.1基線資料 共1185例患者符合標準納入研究，其中男456例，女729例，平均(51.66±13.08)歲；PONV組127例(10.7%)，非PONV組1058例(89.3%)。兩組基線資料見表1～3。

2.2多因素分析 女性、接受過高等教育、既往化療史是影響患者PONV的獨立危險因素；術中維持使用及術后使用右美托咪定是影響患者PONV的保護因素。見表4。

表1 兩組患者一般資料比較

組別例數性別女男年齡/歲體質量/kg手術史否是化療史否是非PONV組1058618(58.4)440(41.6)51.97±13.0658.45±10.20795(75.1)263(24.9)913(86.3)145(13.7)PONV組127111(87.4)16(12.6)49.06±12.9954.79±7.6781(63.8)46(36.2)90(70.9)37(29.1)χ2/t40.2532.3763.9137.59420.763P<0.0010.018<0.0010.006<0.001組別例數放療史否是飲酒史否是吸煙史否是接受過高等教育否是非PONV組10581028(97.2)30(2.8)970(91.7)88(8.3)855(80.8)203(19.2)873(82.5)185(17.5)PONV組127121(95.3)6(4.7)124(97.6)3(2.4)121(95.3)6(4.7)89(70.1)38(29.9)χ2/t1.3735.67216.32711.478P0.2410.017<0.0010.001

表2 兩組患者麻醉及手術指標比較

Tab.2Comparisonoftheindicesofanesthesiaandoperationbetweentwogroupsofpatients例(%)

組別例數惡性腫瘤手術否是腔鏡手術否是術中出血量>1000 mL否是術中輸血否是非PONV組1058235(22.2)823(77.8)664(62.8)394(37.2)991(93.7)67(6.3)944(89.2)114(10.8)PONV組12725(19.7)102(80.3)98(77.2)29(22.8)119(93.7)8(6.3)118(92.9)9(7.1)χ2/t0.42310.251<0.0011.658P0.5160.0010.9880.198組別例數手術時間麻醉時間min麻醉時間分組<60 min60～180 min>180 minASA分級/例1級2級3級非PONV組1058197.82±99.38233.77±102.288(0.8)349(33.0)701(66.3)406(38.4)619(58.5)33(3.1)PONV組127179.61±94.00216.94±100.563(2.4)52(40.9)72(56.7)64(50.4)60(47.2)3(2.4)χ2/t1.9621.7556.8636.854P0.0500.0790.0320.032

續表2 兩組患者麻醉及手術指標比較

Tab.2Comparisonoftheindicesofanesthesiaandoperationbetweentwogroupsofpatients例(%)

組別術前用藥阿托品無戊己奎醚麻醉方式靜脈全麻靜吸復合全麻麻醉誘導使用咪唑安定否是術中吸入七氟烷否是非PONV組277(26.2)757(71.6)24(2.3)351(33.2)707(66.8)53(5.0)1005(95.0)404(38.2)654(61.8)PONV組29(22.8)98(77.2)0(0.0)45(35.4)82(64.6)7(5.5)120(94.5)57(44.9)70(55.1)χ2/t3.8680.2600.0602.139P0.1450.6100.8070.144組別術中吸入異氟烷否是術中維持使用順阿曲庫銨否是術中維持使用羅庫溴銨否是術中維持使用瑞芬太尼否是非PONV組1008(95.3)50(4.7)288(27.2)770(72.8)798(75.4)260(24.6)362(34.2)696(65.8)PONV組117(92.1)10(7.9)48(37.8)79(62.2)88(69.3)39(30.7)37(29.1)90(70.9)χ2/t2.3386.2412.2611.311P0.1260.0120.1330.252

表3 兩組患者手術后指標比較

Tab.3Comparisonofpostoperativeindicesbetweentwogroupsofpatients例(%)

組別例數術后使用阿片類藥物鎮痛否是術后使用右美托咪定否是術后使用5-HT3受體拮抗劑否是24 h內是否出現數字評分法疼痛評分≥4分否是非PONV組1058242(22.9)816(77.1)451(42.6)607(57.4)325(30.7)733(69.3)858(81.1)200(18.9)PONV組12759(46.5)68(53.5)88(69.3)39(30.7)22(17.3)105(82.7)102(80.3)25(19.7)χ233.28132.5119.8250.045P<0.001<0.0010.0020.832

表4 多因素Logistic回歸分析結果

2.3受試者工作特征曲線分析 結果顯示，該Logistic回歸模型預測準確率89.2%，靈敏度73.2%，特異度74.4%，受試者工作特征曲線下面積0.776，表明該模型對患者術后PONV有一定價值，見圖1。

3 討論

近年來，隨著麻醉及手術技術不斷發展以及在圍術期對PONV的相關預防措施的使用，PONV發生率較前明顯降低。本研究中，總體PONV發生率較低，與圍術期采用多種方式預防PONV的發生相關。比如術前使用抗膽堿能藥物，術后未使用新斯的明拮抗、術后良好的鎮痛以及部分患者術后使用5-HT3受體拮抗劑等防范措施有關。但是，盡管采取了多方面綜合措施，仍未能完全避免PONV發生。本研究結果提示，我院插管全身麻醉恢復期PONV總發生率為10.7%。

國內外相關研究均表明，女性更易發生PONV[2-5]。本研究中女性發生PONV概率為男性7倍。這與女性為PONV高危因素以及本研究中女性患者占比較大相關。嘔吐中樞位于延髓網狀結構和孤束核，PONV發生源于嘔吐化學受體敏感區、前庭系統和內臟傳入神經等處的神經沖動在多種神經遞質的參與下完成。研究發現，交感神經緊張性增加及兒茶酚胺釋放增加可能誘發惡心嘔吐的發生[6]。接受過大專及以上的高等教育患者在本研究中也是危險因素之一，可能與本研究中大部分為惡性腫瘤的患者，這些接受過高等教育的患者對病情知曉程度較未接受過高等教育的患者更高，因此更容易產生焦慮情緒，從而誘發內源性兒茶酚胺分泌增多而出現PONV等不良反應。本研究結果表明，曾經接受化療的患者PONV發生率較高。由于部分患者為術前進行新輔助化療，手術與化療時間間隔不長，可能與化療相關性惡心嘔吐重疊，且新輔助化療后患者手術易出血，致手術時間延長，都可能增加PONV的發生[7]。

圖1 Logistic回歸模型的受試者工作特征曲線

Fig.1ReceiveroperatingcharacteristiccurveofLogisticregressionmodel

右美托咪定為中樞α2受體激動藥，可降低交感神經興奮性，抑制去甲腎上腺素釋放，產生劑量依賴性鎮靜、催眠和抗焦慮作用。圍手術期應用右美托咪定有助于降低機體應激及維持血流動力學穩定[8]。近年越來越多研究發現，右美托咪定可以降低PONV的發生[9-12]。本研究結果發現，在術中以及術后維持使用右美托咪定可減少PONV發生。我院腹部及盆腔等大手術患者術后常規使用右美托咪定聯合阿片類藥物進行靜脈自控鎮痛，一定程度上減少了阿片類藥物用量，從而減輕阿片類藥物對胃腸道的刺激反應，而右美托咪定抑制交感神經緊張性增加作用可能也減少了PONV發生。

綜上所述，女性、接受過高等教育、既往化療史是發生PONV的獨立危險因素；而術中及術后維持使用右美托咪定則是PONV的保護因素。對于高危因素的患者應進行綜合措施預防以減少PONV的發生，術中及術后使用右美托咪啶有利于降低PONV。