治療性經內鏡逆行胰膽管造影術病原菌分布及抗菌藥物應用分析

鄧寧，高華，向妍睿，文友民，朱秀琪

(1.寧夏醫科大學總醫院藥劑科，銀川 750004；2.寧夏醫科大學藥學院2016級本科班，銀川 750004)

經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)作為微創介入技術，問世數十年來，已不再局限于造影術。括約肌切開、擴張、引流等ERCP相關的治療技術也逐漸開始涌現，已經成為臨床診斷和治療膽胰疾病的重要手段。ERCP 分為診斷性ERCP和治療性ERCP[1]?？咕幬镌贓RCP治療膽道系統感染及膽源性胰腺炎過程中發揮著極為重要的作用，但近年來大量廣譜抗菌藥物的不規范應用導致細菌耐藥性增加，致病菌種類和數量不斷增多，給臨床抗感染治療增加了難度[2]。因此，針對特定地區和醫院ERCP手術患者開展抗菌藥物用藥分析具有很好的臨床價值。筆者對治療性ERCP術患者病原學檢查結果和抗菌藥物使用情況進行回顧性調查分析，以期為細化抗菌藥物管理提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集寧夏醫科大學總醫院肝膽外科2017年7—12月治療性ERCP術患者144例。納入標準為符合以下任一臨床診斷的患者[1]：①已發生膽道感染的膿毒血癥；②肝門部膽管狹窄；③胰腺假性囊腫的介入治療；④原發性硬化性膽管炎；⑤膽總管結石伴急性化膿性膽管炎；⑥急性化膿性梗阻性膽管炎；⑦急性膽源性胰腺炎；⑧急性重癥胰腺炎；⑨膽管惡性腫瘤。

1.2研究方法 采用回顧性調查方法，對以下內容進行統計分析：①患者信息(性別、年齡、住院時間、手術時間等)；②抗菌藥物治療情況；③病原學檢查結果；④費用及其他。

1.3統計學方法 調查數據采用SPSS18.0版統計軟件進行統計分析，以世界衛生組織(WHO)公布的限定日劑量(defined daily dose，DDD)為依據，抗菌藥物用藥頻度(DDDs)=某藥總用量/該藥的DDD值，日均費用(DDDc)=藥品銷售總額/該藥DDDs，藥物利用指數(DUI)=DDDs/總用藥時間，并對病原學檢查結果進行統計分析。

2 結果

2.1患者基本情況 144例治療性ERCP術患者，男女比例1.06：1；患者年齡12～91歲，平均(62.33±16.22)歲；平均住院(13.87±9.68) d；平均手術時間(30.52±14.04) min。

2.2病原微生物檢查結果 144例患者送檢膽汁標本135例，送檢率93.75%；共檢出菌株213株，陽性檢出率79.34%(169/213)，其中革蘭陰性菌91株(53.85%)，革蘭陽性菌48株(28.40%)，真菌30株(17.75%)，見表1。檢出前3位的致病菌依次為大腸埃希菌(22.49%)、肺炎克雷伯菌(10.06%)和草綠色鏈球菌(7.69%)。其中革蘭陰性菌中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，占革蘭陰性菌的60.44%。

2.3抗菌藥物使用情況

2.3.1抗菌藥物使用次數 使用抗菌藥物182次，使用次數排前3位的是頭孢唑肟、亞胺培南、頭孢他啶?？傮w上，第3代頭孢菌素/加酶抑制劑類藥物使用頻率最高，占68.68%(125/182)，排前3位的頭孢菌素是頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/他唑巴坦；特殊使用級抗菌藥物使用頻率占25.82%(47/182)，亞胺培南使用最多，見表2。

2.3.2療程及聯合用藥 144例治療性ERCP術，抗菌藥物平均療程9.42 d。兩藥聯用率6.94%(10/144)，療程4.5 d，以第3代頭孢菌素聯合氟喹諾酮類最多(占40%)，其次是碳青霉烯類與糖肽類聯合(占30%)，第3代頭孢菌素聯合氨基苷類占20%，第3代頭孢菌素聯合糖肽類占10%；第3代頭孢菌素聯合氟喹諾酮類/氨基苷類6例，因為膽汁細菌培養結果回報有革蘭陰性菌及革蘭陽性菌感染，根據藥敏結果選藥；糖肽類聯合碳青霉烯類/第3代頭孢菌素4例，因為除了膽汁細菌培養回報革蘭陰性菌及革蘭陽性菌感染外，血培養結果回報屎腸球菌感染。

表1 膽汁中檢出致病菌構成比

Tab.1Constituentratioofpathogenicmicroorganisminbile

致病菌株數構成比/%革蘭陰性菌9153.85 大腸埃希菌3822.49 肺炎克雷伯菌1710.06 陰溝腸桿菌116.51 銅綠假單胞菌42.37 產酸克雷伯菌42.37 弗氏檸檬酸桿菌31.78 嗜麥芽窄食單胞菌21.18 嗜水氣單胞菌21.18 奇異變形菌21.18 鮑曼不動桿菌21.18 溫和氣單胞菌21.18 熒光假單胞菌10.59 粘質沙雷菌10.59 產氣腸桿菌10.59 豚鼠氣單胞菌10.59革蘭陽性菌4828.40 草綠色鏈球菌137.69 糞腸球菌74.15 凝固酶陰性葡萄球菌63.55 屎腸球菌42.37 鉛黃腸球菌42.37 緩癥鏈球菌42.37 鶉雞腸球菌31.78 咽峽炎鏈球菌21.18 唾液鏈球菌10.59 變異鏈球菌10.59 棉子糖腸球菌10.59 溶血葡萄球菌10.59 表皮葡萄球菌10.59真菌3017.75 白念珠菌127.10 光滑念珠菌74.14 熱帶念珠菌74.14 克柔念珠菌31.78 頭狀地霉菌10.59合計169100.00

表2 抗菌藥物使用次數及構成比

Tab.2Frequencyandconstituentratioofantibioticusage

抗菌藥物使用次數構成比/%頭孢唑肟4625.27亞胺培南/西司他丁3619.78頭孢他啶3318.13頭孢哌酮/他唑巴坦3217.58頭孢哌酮/舒巴坦73.85頭孢曲松/他唑巴坦73.85比阿培南63.30左氧氟沙星52.75環丙沙星42.20替考拉寧31.65萬古霉素21.10依替米星10.55合計182100.00

2.3.3抗菌藥物銷售金額、DDDs、DUI值與費用 亞胺培南/西司他丁DDDs值最大，說明該藥臨床使用較廣泛。比阿培南、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢他啶、左氧氟沙星、環丙沙星、萬古霉素DUI值接近1；頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑肟DUI值<1；亞胺培南/西司他丁、頭孢曲松他唑巴坦、替考拉寧、依替米星DUI值>1。銷售金額與DDDs排序比為1的是亞胺培南/西司他丁和依替米星。結果見表3。患者的平均住院費用為45 044.16元，藥占比18.46%，消耗的抗菌藥物費用占藥品費用的41.52%；人均抗菌藥物費用為3451.80元。

3 討論

3.1病原微生物及抗菌藥物應用情況分析 本次調查的是膽胰系統感染病例，此類患者術前使用了抗菌藥物。表1顯示，治療性ERCP術患者膽汁病原菌以革蘭陰性菌為主，其中又以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，占革蘭陰性菌的60.44%；結合表2、表3抗菌藥物使用情況可知，總體上，第3代頭孢菌素/加酶抑制劑類藥物使用頻率最高，與病原菌類型基本相符。

由于亞胺培南/西司他丁抗菌譜廣，適用于重癥感染患者，本次調查中因為有重癥感染患者使用日劑量為3～4 g，超過了DDD 2 g，所以DDDs排序第一，這也是該藥DUI值>1的主要原因。DUI值>1的還有頭孢曲松/他唑巴坦、替考拉寧、依替米星等，說明實際用量大于DDD，雖然>1但并不代表不合理，因為重癥感染的日劑量一般比DDD大。本次調查中，頭孢曲松/他唑巴坦日劑量為4 g，用法用量符合說明書要求，針對肝膽系統感染選藥合理；但由于每支頭孢曲松/他唑巴坦的含量之比為1.5 g：0.5 g，4 g中的頭孢曲松日用量為3 g，超過了頭孢曲松DDD(2 g)，因此對于該藥的管理，從臨床科室角度，應提醒醫師注意控制用量，以免超過科室抗菌藥物用藥強度核定指標；從全院角度，進行用量排名，連續3個月排名在前3位則進行限量控制。頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑肟兩藥DUI值均<1，原因是用藥次數少和用藥日劑量小。DUI值接近1的藥品包括比阿培南、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢他啶、左氧氟沙星、環丙沙星、萬古霉素等，說明這些藥品用藥合理。

本研究中，患者平均年齡>60歲，其中≥60歲者占67.36%。由于老年人免疫功能下降，本組調查>60歲病例中合并慢性病如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病占56%。文獻報道，老年膽系感染患者病情重、發展快、病程長[3-4]，這也是導致抗菌藥物用藥級別高、療程略長的原因之一。

表3 抗菌藥物的銷售金額、DDDs、DDDc、DUI

3.2費用分析 由于膽胰系統重癥感染較多，表3結果顯示，日均費用以特殊使用級抗菌藥物為高，排名前3位的是比阿培南、萬古霉素、頭孢唑肟。頭孢他啶、頭孢曲松/他唑巴坦、左氧氟沙星、環丙沙星銷售金額與DDDs排序同步性不佳，患者經濟負擔重。《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》提到，建議ERCP術預防性使用抗菌藥物1次[5]，此類ERCP術主要是指臨床診斷技術。隨著內鏡技術的快速發展，診斷性ERCP術逐漸弱化，治療性ERCP術臨床應用越來越廣，應用于肝管結石、膽道梗阻、膽胰感染、胰腺腫瘤等疾病[6]。本調查涉及的ERCP術均為治療性，所以抗菌藥物使用級別高、療程長，這也是抗菌藥物費用占藥品費用比例超過了40%的主要原因。因此，在實行單病種付費時，為制定科學的付費定價標準，建議管理者將患者年齡、是否合并基礎疾病考慮在內，并細化到限制抗菌藥物費用比例。

總之，本次調查中治療性ERCP術抗菌藥物使用基本合理。本研究中對病原微生物、抗菌藥物使用情況、藥品費用等方面的統計分析，可為醫院管理者提供抗菌藥物用藥考核參考。