右美托咪定用于成人急性呼吸窘迫綜合征機械通氣27例

潘靜，曾健，陳敏，金曉燕，董翔

(1.同濟大學醫學院，上海 200092；2.上海交通大學醫學院附屬同仁醫院呼吸科，上海 200336；3.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院麻醉科，上海 200011)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)概念的提出源于1967 年ASHBAUGH等[1]對12例急性呼吸衰竭患者臨床資料的研究。2006年，中華醫學會重癥醫學分會將其定義為排除心源性之外的多種肺內外致病因素導致的、以進行性呼吸困難和難治性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭[2]。2012年，柏林會議將其分為輕、中、重3期[3]。重度ARDS患者普遍存在彌漫性肺泡損傷，是臨床常見危重癥之一，病死率高達30%[4]。機械通氣是治療ARDS的有效方法，只要治療及時，策略正確，可顯著提高患者生存率，降低病死率[5]。對機械通氣患者采取必要、有效的鎮靜鎮痛治療，可減少患者人機對抗，協調患者和呼吸機的配合，盡可能避免并發癥和不良反應出現，保證最佳治療效果[6]。右美托咪定(dexmedetomidine)是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有中樞性抗交感神經作用，能產生近似自然睡眠的鎮靜作用，且對呼吸無抑制，對循環系統影響較小，被推薦為重癥監護室(ICU)中長期鎮靜首選藥物[7]。2016年1月—2017年6月，筆者觀察了右美托咪定在ARDS機械通氣患者中的應用，以評價其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 入選標準：①ARDS診斷符合2006 年中華醫學會重癥醫學分會急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南[2]；②需要氣管插管，機械通氣治療時間超過1 周。排除標準：年齡<18歲，孕婦、哺乳期婦女，機械通氣前存在意識障礙，嚴重肝腎功能不全及血流動力學不穩定者。選擇上海交通大學醫學院附屬同仁醫院呼吸科收治的ARDS患者56例，經該院倫理委員會批準，取得患者知情同意，采用隨機數字表法分為常規治療組(A組)和右美托咪定組(B組)，每組28例。最后因患者死亡、自動出院等原因，實際納入研究51例，其中A組24例，B組27例。兩組年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)和急性生理與慢性健康狀況系統評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、ARDS分級等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2治療方法 A組常規氣管插管，呼吸機輔助通氣，給予抗炎、解痙、平喘治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(輝瑞制藥有限公司，規格：40 mg，批準文號：進口藥品注冊證號H20170197)40 mg靜脈注射，維持水電解質平衡、鎮痛及對癥處理。呼吸機治療采用小潮氣量肺保護性通氣策略：壓力控制通氣+呼氣末正壓(pressure controlled ventilation + positive end-expiratory pressure，PCV+PEEP)模式，平臺壓(Pplat)≤3.5 kPa(35 cmH2O)，呼吸頻率16～18次·min-1，潮氣量6～8 mL·kg-1，根據P-V曲線低位轉折點壓力+0.2 kPa(2 cmH2O)確定PEEP值。

B組在A組治療基礎上，給予鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：2 mL：200 μg，批準文號：國藥準字H20090248)：微量泵靜脈給予負荷量鹽酸右美托咪定1 μg·kg-1，15 min后以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1維持。根據Ramsay鎮靜評分標準[8]，1分：焦慮，煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令有反應；4分：淺睡眠，輕叩其眉間，反應敏捷；5分：睡眠，輕叩其眉間，反應遲鈍；6分：深睡或麻醉狀態。采用個體化策略調整鎮靜藥物劑量。如果患者為輕度ARDS或對氣管插管耐受好，應用鎮靜藥物維持患者Ramsay評分2～3分；如果患者為中重度ARDS，或對氣管插管耐受不佳，應用鎮靜藥物維持患者Ramsay評分3～5分[9]。

1.3觀察指標

1.3.1血氣指標 測定2組治療前及治療后24，48 h動脈血氧分壓(PaO2)，記錄吸入氧濃度(FiO2)，計算氧合指數(PaO2/FiO2)。

1.3.2呼吸力學指標 呼吸機(Drager Evita 4)機械通氣，監測2組患者治療前及治療后24，48 h各時間點氣道Pplat，采用呼吸暫停法記錄靜態肺順應性(Cst)。

1.3.3炎癥因子 抽取靜脈血4 mL，采用酶聯免疫吸附法(Thermo Multiskan FC 酶標儀)測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、IL-8濃度。

表1 兩組患者一般資料比較

組別例數年齡/歲性別(例/%)男女BMI指數APACHEⅡ評分ARDS分級(例/%)輕中重A組2466.57±8.3915(62.50)9(37.50)24.04±4.1125.16±4.3719(79.17)5(20.83)0B組2759.92±10.3116(59.26)11(40.74)23.63±5.1226.77±3.9020(74.07)7(25.93)0

2 結果

2.1PaO2/FiO2治療前A組和B組氧合指數差異無統計學意義。隨著治療時間延長，兩組氧合指數明顯改善，但差異無統計學意義；治療48 h后A組和B組氧合指數，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2Cst 兩組治療前Cst及機械通氣治療24 h后Cst差異無統計學意義；機械通氣治療48 h后，兩組比較差具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3Pplat 兩組患者治療前Pplat差異無統計學意義；治療24 h及48 h后，平臺壓下降，兩組比較均差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4TNF-α 兩組患者治療前及治療24 h后，TNF-α差異無統計學意義；治療48 h后，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.5IL-6 患者治療前及治療24 h后，IL-6兩組比較無統計學差異；治療48 h后，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.6IL-8 患者治療前及治療24 h后，IL-8兩組比較無統計學差異；治療48 h后，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

ARDS最突出的臨床表現為呼吸衰竭，機械通氣成為ARDS支持治療中非常重要的環節，相關ICU指南對于機械通氣患者推薦使用鎮靜鎮痛治療[10]。鎮靜鎮痛通過調節患者意識狀態和交感神經系統張力，減少患者疾病應激所致代謝紊亂、降低組織細胞氧耗，減輕多器官代謝負荷并使之相互適應，從而達到保護器官功能的目的[11]。

鎮靜鎮痛治療可改善ARDS患者氧合。ARDS患者肺泡塌陷是引起呼吸窘迫的病理基礎。當平靜呼吸時，呼吸肌氧耗占全身總氧耗3%～5%，而ARDS患者呼吸肌氧耗可增加到20%～50%，機體通過增加心排血量等提高氧輸送代償有限，這樣勢必出現肝腎、胃腸道等臟器缺血缺氧情況，引發或加重多器官功能障礙綜合征[12]。因此，降低氧耗可能成為ARDS治療的重要手段。通過降低氧耗還可能間接改善動脈血氧飽和度，提高血氧含量，從而減少高吸入氧濃度和高強度機械通氣對肺組織的傷害。本研究對ARDS機械通氣患者實施鎮靜后48 h，氧合指數較機械通氣組患者明顯升高，從而降低呼吸肌氧耗，改善臟器缺氧情況。

表2 治療前后兩組患者氧合指數、靜態肺順應性、呼吸道平臺壓、TNF-α、IL-6和IL-8比較

組別與時間氧合指數(PaO2/FiO2)Cst/(mL·kPa-1)Pplat/kPaTNF-αIL-6IL-8(pg·mL-1)A組 0 h225.1±7.93467.9±25.52.846±0.11828.67±1.1917.93±2.1298.96±4.72 24 h278.1±8.08782.5±52.42.388±0.12725.73±1.6015.22±1.5479.50±5.80 48 h279.6±6.46812.9±58.12.338±0.12424.68±1.8013.89±1.8175.33±5.17B組 0 h213.8±8.58488.1±26.02.970±0.09230.14±1.5318.53±1.7694.89±4.19(P=0.437)(P=0.191)(P=0.216)(P=0.207)(P=0.089)(P=0.077) 24 h277.9±7.89876.3±66.52.063±0.099?123.91±1.8315.50±1.3768.63±4.44(P=0.271)(P=0.215)(P=0.027)(P=0.125)(P=0.104)(P=0.132) 48 h302.1±6.93?1966.7±47.1?11.963±0.111?123.58±2.10?19.67±1.13?160.81±4.13?1(P=0.025)(P=0.038)(P=0.022)(P=0.036)(P=0.041)(P=0.035)

與A組同時間點比較，*1P<0.05。

Compared with group A at the same time point，*1P<0.05

鎮痛鎮靜治療可降低機械通氣肺損傷。肺氣壓傷和容積傷是呼吸機相關性肺損傷(ventilator induced lung injury，VILI)主要發病機制。高平臺壓，一方面導致肺泡和周圍血管間隙的壓力梯度增大，進而引起肺泡破裂，即氣壓傷；另一方面，肺泡過度擴張和肺過度膨脹，誘發肺泡和肺微血管的彌漫性損傷，即容積傷。由此可見，Pplat對VILI 發生具有關鍵作用[13]。本研究結果顯示,治療后兩組Pplat均呈下降趨勢，肺靜態順應性改善，其中右美托咪定鎮靜治療后48 hPplat的下降和Cst的增加尤為明顯。通過降低平臺壓可避免出現呼吸機相關性肺損傷，限制肺泡過度膨脹，改善肺順應性。提示對于ARDS患者，予以鎮靜治療可以降低跨肺壓，防止肺泡過度膨脹，提高肺順應性，減少肺損傷[14]。

鎮痛鎮靜治療可減輕炎癥反應。過度的炎癥反應是導致ARDS發生的重要發病機制之一，調控機體炎癥因子級聯反應是ARDS治療的方向[15]。本研究亦顯示，右美托咪定可以降低炎癥因子的釋放，減輕肺損傷，進一步改善肺功能。

總之，對于ARDS機械通氣患者來說，使用右美托咪定進行鎮靜鎮痛治療，能夠一定程度上改善患者機體氧合，減少炎癥因子釋放，減輕肺損傷。因此，右美托咪定是ARDS機械通氣患者實施鎮靜鎮痛治療的有效手段。