改良傳統子宮脫垂手術在治療子宮脫垂中的臨床效果研究

覃紅珍

（來賓市人民醫院婦科，廣西 來賓 546100）

子宮脫垂是婦科常見疾病之一，陰式子宮切除術加陰道壁修補術是傳統的手術，但子宮切除后失去了子宮韌帶對于盆腔的器官的支撐，容易出現術后陰道頂端部脫垂、陰道穹隆短窄、陰道長度縮短，對患者術后性生活質量有一定影響[1]。而目前推行新型手術治療方法保留子宮利用網片進行修補，取得了一定效果，但是存在網片價格昂貴及網片侵蝕、暴露等并發癥的風險[2]。目前，隨著舒適醫療和快速康復外科的發展，再結合我院針對婦科保留子宮，單純行陰道前后壁修補術（陰道后壁修補至穹隆部）及曼式術的術后隨訪后發現，保留子宮，單純行陰道前后壁修補術及曼式術治療臨床效果較顯著[3]。本次研究針對子宮脫垂患者分別接受陰式子宮切除加陰道前后壁修補術和改良傳統子宮脫垂手術治療的臨床效果，現將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月來賓市人民醫院收治的子宮脫垂患者80例作為本研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，每組40例。對照組，年齡46～77歲，平均（52.7±3.36）歲；觀察組，年齡45～78歲，平均（53.5±2.54）歲。本研究通過了醫學倫理委員會的批準，所有患者年齡情況等方面無統計學差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準[4]：①患者及其家屬均對了解治療內容，自愿接受本次研究；②患者治療依從性佳，臨床資料完；③能夠流暢表述自身感受、神志清楚的患者；④患者無手術禁忌癥。

排除標準[5]：①哺乳期或妊娠期的患者；②各種疾病導致凝血功能障礙者；③嚴重精神方面疾病或精神狀態異常者；④治療依從性差者；⑤腎、肝、心嚴重功能不全的患者；⑥認知功能障礙者；⑦臨床資料不全的患者。

1.2 方法

對照組采用陰式子宮切除加陰道前后壁修補術治療，具體如下：麻醉師對患者實行常規麻醉，（1）將患者調整為膀胱截石位，對陰道、外陰應用安爾碘消毒，并將無菌消毒巾鋪在手術暴露區；（2）對小陰唇進行固定。于大陰唇外側皮上將兩側小明唇分別用絲線固定，通過陰道拉鉤將宮頸和陰道顯露，對宮頸用宮頸鉗牽拉；（3）導尿。導尿時采用金屬導管，對胱底在宮頸的附著部位進行確定；（4）將膨出之陰道前壁黏膜切除。在膨出陰道前壁黏膜處用3把皮鉗標記“△”，尿道外口下作為頂點，宮頸外口上膀胱附著稍下處作為底邊。如患者合并高血壓，于生理鹽水中加1：2000的上腺素或1:25的縮宮素的注人“△”區域內的陰道壁黏膜下，使術中離面的出血得以有效抑制，并將黏膜層與膀胱筋膜層通過液壓分離，使手術的操作更簡便。將陰道粘膜以電刀在三點連線切開，將“△”標記的陰道粘膜剝離并切除，顯露膀胱宮頸筋膜；（5）游離膀胱；（6）分離子宮直腸間隙達直腸腹膜反折；（7）處理子宮骶韌帶，鉗夾、切斷并縫扎；（8）打開前后腹膜；（9）處理子宮主韌帶與子宮血管，鉗夾、切斷并縫扎；（10）處理雙附件，鉗夾、切斷并縫扎，留線作標記。子宮隨之被切除；（11）縫合盆腔腹膜；（12）連續縫合倒T形陰道前壁粘膜切緣；（13）緊貼陰道黏膜用彎剪將直腸間隙與陰道黏膜分離，分離至后壁膨出最高處：將多余的陰道后壁黏膜切除，并以“△”標記；（14）以4號絲線在直腸外筋膜層做1～2個荷包合，整復膨出之直腸；（15）縫合肛提肌，向直腸兩側組織及陰道粘膜用皮鉗將兩側肛提肌夾持，縫合肛提肌束兩針，縫針型號選用7號，對應打結；（16）對陰道后壁黏膜應用0-1吸收線間斷或連續縫合；再對皮下組織及會陰皮膚應用1號絲線間斷縫合。在手術結束后遵醫囑給予抗生素治療，避免發生術后感染，并給予精心護理。

觀察組行改良傳統子宮脫垂手術，即保留子宮，單純行陰道前后壁修補術（陰道后壁修補至穹隆部）及曼式術。具體如下：麻醉師對患者實行常規麻醉，（1）將患者調整為膀胱截石位，對陰道、外陰應用安爾碘消毒，并將無菌消毒巾鋪在手術暴露區；對小陰唇進行固定。于大陰唇外側皮上將兩側小明唇分別用絲線固定，通過陰道拉鉤將宮頸和陰道顯露，對宮頸用宮頸鉗牽拉；（2）導尿。導尿時采用金屬導管，對胱底在宮頸的附著部位進行確定；（3）將膨出之陰道前壁黏膜切除。在膨出陰道前壁黏膜處用3把皮鉗標記“△”，尿道外口下作為頂點，宮頸外口上膀胱附著稍下處作為底邊。如患者合并高血壓，于生理鹽水中加1：2000的上腺素或1:25的縮宮素的注人“△”區域內的陰道壁黏膜下，并且通過液壓分離膀胱筋膜層與黏膜層，使手術操作更簡便。以電刀自三角形頂端開始自上而下將陰道黏膜縱行切開陰道粘膜至宮頸前穹隆，并分別向兩側分離陰道粘膜與膀胱之間的結蹄組織，以便將膀胱游離；（4）修復膨出膀胱及縫合陰道粘膜：用7絲線于尿道中段與兩側恥骨弓水平“U”形縫合。緊貼以上水平予連續外翻縫合陰道壁，于其縫線上約0.5～0.7 cm剪除多余的陰道壁，再予2～0號可吸收線連續鎖扣縫合；（5）陰道后壁修補：對小陰唇下端會陰分別用兩把鼠齒鉗鉗夾住，進行標記并完成術中牽引，保留約3 cm直徑的陰道寬度,對陰道后壁黏膜以及兩鉗中間會皮膚邊緣用尖刀切開或剪刀剪開，對直腸間隙以及陰道壁黏膜進行分離，分離時應注意凹面向上。將陰道黏膜（陰道下1/3三角形切除陰道黏膜，其底邊為會陰切口，陰道上2/3正方形切除陰道黏膜）用剪刀剪開至陰道后穹隆（“正方形”的頂端）。根據患者視膨出的程度決定切除量，對陰道口縫合的程度以在麻醉下可將二三橫指置入為最佳；（6）對肛提肌進行處理：充分分離直腸后，用直鉗在直腸下端兩側窩完成分離，再對肛提肌束用組織鉗提拉；（7）直腸膨出修復：對于可用0號或1號可吸收線對陰道后壁重度膨出處進行縫合，縫合部位為直腸外筋膜，縫合程度為1～2圈荷包態，對膨出的直腸進行整復；（8）對盆底組織進行加固：“8”字縫合肛提肌1～2針，縫合線型號為7號絲線；（9）對陰道黏膜進行縫合：自內向外間斷或連續用0號可吸收線對陰道黏膜進行鎖扣縫合；（10）對會陰皮下組織及皮膚進行縫合：分別間斷對皮下組織及皮膚用1號絲線縫合。術后治療及護理同對照組。

1.3 觀察指標[6]

（1）記錄患者術中出血量、手術時間、術后陰道出血時間、住院時間情況；

（2）采用中文版EORTCQLD-C30量表評價患者治療后1年的生活質量，表內包括6個單項測量項目量表、3個癥狀量表、1個整體健康狀況量表以及5個功能量表，本組根據后兩部分進行評估。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 觀察兩組手術指標

觀察組手術指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；詳細情況見表1。

表1 觀察兩組手術指標（±s）

表1 觀察兩組手術指標（±s）

2.2 兩組患者治療后生活質量對比

兩組患者術后整體健康生活質量評分、（軀體、情緒）功能評分顯著高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后整體健康生活質量評分、（軀體、情緒）功能評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳細情況見表2。

表2 對比兩組患者治療后生活質量評分（±s，分）

表2 對比兩組患者治療后生活質量評分（±s，分）

2.3 比較兩組患者復發情況

在手術1年進行隨訪，兩組患者均無復發情況，治療效果比較良好。

3 討論

子宮脫垂是臨床高發的婦科疾病，嚴重影響女性健康，主要表現為患者排尿、排便比較困難、陰道腫物脫出等，降低患者生活質量[7]。目前，重建解剖、保留臟器、恢復功能是盆底器官脫垂治療的三大原則[8]。該疾病根據脫垂程度分為三度[9]。其中，Ⅰ度是指無需對患者實施治療，可自行恢復；Ⅱ度是指宮頸大部分脫垂出體外；Ⅲ度是指子宮體與宮頸全部脫出陰道口外[10]。對于Ⅱ度及以上子宮脫垂，手術是唯一有效的治療方法，目前術式繁多，尚無統一指南標準[11]。陰式子宮切除術加陰道壁修補術是傳統的手術，但子宮切除后失去了子宮韌帶對于盆腔的器官的支撐，容易出現術后陰道頂端部脫垂、陰道穹隆短窄、陰道長度縮短，對患者術后性生活質量有一定影響，嚴重影響患者的身體健康[12]。本研究中采用改良傳統子宮脫垂手術治療，臨床效果比較顯著。

本研究結果顯示：觀察組手術指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后整體健康生活質量評分、（軀體、情緒）功能評分顯著高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后整體健康生活質量評分、（軀體、情緒）功能評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究根據2016年國家衛計委關于《子宮脫垂臨床路徑（2016年版）》的內容，研究一種利用陰道自然穴洞施行，使得手術時間短，創傷小，盆底臟器干擾小、術后疼痛輕、康復快、住院時間短、醫療費用低等優點符合外科微創理論的發展，無需昂貴手術設備和材料，經濟實用，簡單易學，值得推廣的治療子宮脫垂的手術方式[13]。改良傳統子宮脫垂手術治療的主要優點具體如下：（1）可以利用陰道自然穴洞施行；（2）手術時間比較短，對患者的創傷比較小，對患者的盆底臟器干擾比較小，醫療費用低等，并且符合微創理念；（3）不需要昂貴手術的設備以及材料，比較經濟實用[14]；（4）手術方法比較簡單，容易學習，比較容易推廣，同時也符合中國的國情。本研究探討改良傳統子宮脫垂手術在治療子宮脫垂中的臨床效果研究，即保留子宮，單純行改良陰道前后壁修補術及曼式術，使手術操作更簡便，降低了術中出血量，縮短了手術時間，減少了手術損傷，使圍手術期的相關風險減少，降低手術費用，改善患者術后的生活質量[15]。

綜上所述，對于子宮脫垂患者接受改良傳統子宮脫垂手術治療的臨床效果比較顯著，患者住院時間比較短，減少住院費用，比較經濟安全，無復發病例，降低了患者心理壓力，在臨床上值得更深入的探索。