我院耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌現狀分析和藥學干預

龍靚 劉湘 郭小蘭 李偉 雷海波 賀湘萍 李榮輝 肖燦 曹文靜 劉暢 陳廣輝

腸桿菌科細菌是一類毒力非常強大的病原菌，也是引起醫院內各種器官和組織感染最常見的病原菌之一。碳青霉烯類抗生素自上市以來，由于它具有廣譜、強效、快速、穩定的特點，是治療包括腸桿菌科細菌在內的G-桿菌的特效藥物。然而，隨著這類抗菌藥物的廣泛應用，尤其是不合理使用或過度濫用，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenemresistant enterobacteriaceae，CRE）也隨之出現，研究顯示[1]，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）感染病死率遠遠高于碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌（CSKP）感染病死率，故早在2014年美國CDC 就已將CRE 列入“緊急”級別威脅等級中，并稱之為“噩夢細菌”或“超級細菌”[2]。我國CRE 檢出率也逐年上升，據全國細菌耐藥監測網統計，截至2017年，CRKP 感染率高達20%以上[3]；我院CRE 檢出率也呈現逐年上升趨勢，僅2019年5 個月時間就已檢測出CRE 菌株數103 株，涉及患者89 例。CRE 的廣泛傳播，無論是給患者還是醫院都帶來了沉重的經濟負擔和防控困擾。為此，我院抗菌藥物科學化管理小組針對醫院CRE 流行趨勢，啟動了緊急預案，由行政部門牽頭，組織感控、微生物、藥學、信息、臨床科室等各部門從各自角度綜合分析CRE 感染危險因素，提供應對措施以期有效防治CRE 在院內的蔓延，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 所有數據來自醫院信息管理系統，調取我院2019年1～5月所有檢測出的CRE 菌株數103 株（剔除同一患者同一部位相同細菌），涉及患者共89 例（剔除年齡小于18 歲者）。CRE 檢出患者年齡21～90 歲，平均65.7 歲，70 歲以上有40 例（44.9%）；CRE 檢出前住院時間1～103d，平均19.1d。

1.2 方法 對其臨床資料進行回顧性研究，研究指標包括CRE 標本來源，年齡，CRE 檢出前平均住院時間，CRE 檢出前抗菌藥物暴露史及抗菌藥物種類、抗菌藥物聯用與否、平均抗菌藥物使用時間，ICU 入住史、手術史及其他侵入性操作史。

2 結果

2.1 CRE 分布科室及標本類型 89 例CRE 檢出患者中，CRE 檢出前有ICU 入住史者59 例（66.3%），以外科病房為主，神經外科23 例（25.8），SICU 22例（24.7%），EICU 9 例（10.1%），燒傷科6 例（6.7%），普外科9 例（10.1%），呼吸內科4 例（4.5%）、神經內科4 例（4.5%）、頭頸外科3 例（3.4%），其余科室分別為0～2 例不等。標本類型：痰液56 株（54.4%），分泌物21 株（20.4%），尿液16 株（15.5%），血液7株（6.8%），導管尖端標本3 株（2.9%）。

2.2 手術和其他侵入性操作 89 例CRE 檢出患者中，54 例（60.7%）有手術史；49 例（55.1%）有呼吸機輔助通氣；76 例（85.4%）有其他侵入性操作，包括氣管切開、導尿管、胃管、動靜脈置管、腰椎置管和其他引流管，見表1。

2.3 CRE 檢出前抗菌藥物使用情況 89 例CRE 檢出患者中，其中85 例（95.5%）有抗菌藥物暴露史，依次主要為β 內酰胺酶復方制劑類64 例（71.9%）、三代頭孢菌素類40 例（44.9%）、喹諾酮類38 例（42.7%）、碳青酶烯類23 例（25.8%）、頭霉素類9 例（10.1%）和氨基糖苷類9 例（10.1%），抗菌藥物聯用者37 例（41.6%），平均抗菌藥物使用時間18.5d。

表1 各種操作的留置時間情況（d）

3 討論

我院CRE 檢出主要來源依次為呼吸道、腔隙分泌物和尿路，與文獻報道一致[4]，呼吸道和泌尿道是與外界相通的場所，也是感染的高發場所。其次，我院CRE 檢出患者中，絕大部分以老年患者、長期入住ICU 并長期使用廣譜抗菌藥物，尤其是β 內酰胺酶復方制劑、三代頭孢、喹諾酮類或碳青酶烯類等抗菌藥物的廣泛使用，以及外科手術患者，或存在其他侵入性操作者為主，與文獻報道一致[5，6]，它們均為CRE 感染的高危人群。

為此，針對我院CRE 流行趨勢和危險因素，由醫院行政部門、感控專家、臨床藥學專家、微生物專家、臨床抗感染專家和信息專家組成的醫院AMS 小組啟動緊急預案，各部門齊抓共管，協助臨床，共同抵制CRE 的廣泛傳播。其中醫院感控環節尤為重要[7]，正確、規范、嚴格要求手衛生是控制多重耐藥病原體傳播的基礎；使用多模式的策略來實施環境清潔至關重要；CRE 患者隔離是接觸預防的重要組成部分；加強CRE 篩查和監測，及時進行隔離或預防等。此外，醫務人員感控知識和抗菌藥物知識培訓、抗菌藥物科學化管理等也是有效控制CRE 傳播的重要方式。

3.1 加強抗菌藥物知識培訓 醫院領導、科主任非常重視我們醫務人員的再教育，通過“送出去”、“請進來”及網絡視頻等被動培訓方式豐富抗菌藥物相關知識；學成歸來知識豐富后，臨床藥師結合科室病原菌特點、藥物組織分布、藥物PK/PD 等特點從藥學專業角度出發，通過“走出去”的主動培訓方式為臨床醫師或護士授課，從而進一步提升藥師專業知識。培訓臨床醫師和護士，更要培訓臨床藥師自己，努力提升自身專業水平是防治CRE 的前提條件[8]。

3.2 深入臨床 利用專業所長，規范抗菌藥物使用，提高抗菌療效，延緩CRE 產生是防治CRE 的義務所在。

3.2.1 嚴格掌握抗菌藥物應用指征 廣譜、高效抗菌藥物的不合理使用或濫用，是多重耐藥細菌產生的危險因素之一，尤其是過度使用β 內酰胺酶抑制劑和第三、四代頭孢菌素等更容易誘導β 內酰胺酶的產生。首先，危重病患者，無論是患者家屬還是醫務人員，預防或經驗用藥多采用廣譜、高效抗菌藥物，事實上危重病患者不一定就感染了多重耐藥菌，比如，針對MSSA 的治療，耐酶青霉素氟氯西林的抗菌活性要高于（去甲）萬古霉素；危重病患者也不一定就是重癥感染而可能患有其它嚴重心、肺疾病，因此治療上應加強原發疾病處理而非強效抗感染治療。其次，微生物培養出多重耐藥菌，需兼顧患者臨床特征，判斷是否為致病菌還是定值菌，當患者病情相對穩定時，一般無需進行抗菌藥物干預，而應加強護理，如呼吸道祛痰、泌尿系拔除導尿管、吞咽困難者進食避免誤吸等。

3.2.2 結合藥理學特性、藥動學/藥效學特點，充分發揮臨床藥師專業所長 首先，針對特殊人群、不同感染部位、不同病原菌等，臨床藥師應重視抗菌藥物的吸收、分布、代謝和排泄特點[9]，以免藥物組織分布濃度過低導致療效欠佳，藥物濃度過高增加ADR 風險延長住院時間或所選的抗菌藥物未能覆蓋可能的病原菌等，從而加速多重耐藥菌的產生。其次，結合患者臨床轉歸或微生物藥敏結果，臨床藥師應及時干預，適時“降階梯治療”或“針對性治療”，以避免因不適當的長時間廣譜抗菌藥物使用導致耐藥加劇和二重感染等其它不良后果。

3.3 及時上報不合理用藥情況 我院專科臨床藥師有13 名，每位臨床藥師根據自己專業特點，以專科病房為主導，各自分管4～5 個病房，通過查房、會診或醫院抗菌藥物預警信息等方式，及時、全面地掌握各科室用藥動態；每月對住院/門診抗菌藥物和介入/Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物使用進行點評，點評結果直接上交質控部門，針對部分不合理用藥現象，臨床藥師還將通過溝通函、電話等多種形式直接與科主任、臨床醫師溝通，以督導持續改進。

綜上所述，期待我院CRE 感染傳播情況能在各部門的共同努力下得到積極有效的控制。