胰膽管合流異常1例并文獻復習

胡宜濤 傅燕 朱玲 石保平 楊娟

患兒，女，4 歲，因“間斷皮膚黃染1年，再發加重半月”入院。患兒近1年來無誘因反復出現全身皮膚鞏膜黃染，尿色加深，白陶土樣便，未伴厭食、腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀，查體見全身皮膚鞏膜黃染，外院腹部MRI+MRCP 示：膽總管下段異常信號并膽道梗阻，可能結石所致；膽囊增大，腔內信號不均，見圖1。遂于我院就診。入院后實驗室檢查：白細胞8.13×109/L，中性粒細胞59.50%，脂肪酶259U/L，淀粉酶149U/L，丙氨酸氨基轉移酶142U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶89U/L，堿性磷酸酶1 485U/L，谷氨酰基轉移酶710U/L，總膽紅素152.7μmol/L，直接膽紅素115.3μmol/L，間接膽紅素37.4μmol/L。肝膽脾胰雙腎彩超：①膽總管顯示段末端實性結構，考慮疏松結石；肝內外膽管擴張聲像；膽囊腔內沉積物聲像。②胰、脾、雙腎未見明顯異常聲像。入院后行內鏡膽總管取石術，術中所見：膽胰管匯合異常（共同通道過長約28mm）、膽總管結石，見圖2。術后第6 天實驗室檢查：堿性磷酸酶1 038U/L，谷氨酰基轉移酶549U/L，總膽紅素86.3μmol/L，直接膽紅素70.4μmol/L，間接膽紅素15.9μmol/L，脂肪酶99U/L，淀粉酶79U/L。治療方法及結果：結合患者病史、體征、輔助檢查診斷考慮為胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）。明確診斷后建議患者至外科行手術治療，家屬考慮患者年齡較小，不愿行手術治療，予經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）解除梗阻、退黃、護肝等治療后患兒黃疸情況好轉，予出院。

圖1 腹部MRI

圖2 ERCP 共同通道（→處）過長約28mm

討論 PBM 是一種胰管和膽總管在十二指腸壁外解剖連接的先天性畸形[1]。分為合并膽道擴張的PBM[先天性膽管擴張，包括肝外膽管（包括膽總管）的局部擴張]或無膽管擴張的PBM。2015年，日本胰膽交界研究小組診斷標準委員會（JSGPM）建議將PBM 分為四種類型[2]：A 型（狹窄型）為遠端膽總管狹窄或狹窄段連接共同通道，并可見膽總管擴張；B 型（非狹窄型）為遠端膽總管無狹窄或狹窄段，通暢連接，未見局部擴張的共同通道；C 型（擴展通道型）為公共通道被擴展，膽總管遠端狹窄段連接膽總管，可見膽總管突然擴張；D 型（復雜型）為胰膽管系統的復雜愈合。國外有研究表明A 型患者囊性擴張的發生率較高[2]。B 型患者多見于無膽汁擴張的PBM，B 型和C 型患者多見腹痛伴高淀粉酶血癥，尤其是C 型患者的蛋白栓和膽穿孔發生率較高，而術前重癥胰腺炎的發生率較低。D 型患者術后并發復發性胰腺炎的概率可能較高。大多數患有PBM 的兒童被診斷為囊腫（包括穹隆囊腫），通常有不同的初始癥狀，如腹痛、黃疸、嘔吐、腹部腫塊、灰質大便、發熱等[3]。本例患兒表現為反復皮膚、鞏膜黃染，尿色加深、白陶土樣便。這些癥狀中，腹痛、腹部腫塊和黃疸被認為是膽總管囊腫的經典“三聯”癥狀。然而，出現所有”三位一體”癥狀患兒的數量相對較少。PBM 患者常伴有反復腹痛并伴有高淀粉酶血癥，這些患者通常被診斷為急性胰腺炎，因為高淀粉酶血癥，這些腹痛發作通常在短期內通過保守治療而消退，并且在手術時很少發現胰腺炎癥的證據。急性胰腺炎合并PBM 的發生率為31%～61%[4～6]，慢性胰腺炎合并PBM 也有報道，有研究表明PBM 患兒高淀粉酶血癥的發生率較高，尤其是B 型和C 型（分別為85.5%和72.5%）[2]。本例患兒雖也有淀粉酶升高，但未達到胰腺炎的診斷標準，也無其他胰腺炎表現。高淀粉酶血癥和胰腺炎可能是由蛋白栓引起的短暫的膽總管阻塞或遠端膽管阻塞所致，在PBM 患兒中，腹痛發作時，在共同通道內或附近經常可見蛋白質塞，有報道蛋白質塞發生率為9.3%～40%[7]，蛋白質堵塞的發生機制被認為是胰液回流進入膽管，導致胰液和膽汁混合[8]，膽總管或遠端膽管上的蛋白質堵塞會阻塞膽汁和/或胰腺血流，導致腹痛并伴有高淀粉酶血癥和黃疸。PBM 的診斷包括3 條[9]：①有確切的證據證明胰膽管形成的共同通道成人≥15mm，兒童≥5mm；②胰管與膽管在十二指腸壁外匯合；③膽汁淀粉酶升高可作為輔助診斷。應在直接膽管造影（內鏡逆行胰膽管造影、經肝膽道造影或術中膽道造影）或磁共振胰膽管造影術（MRCP）上顯示異常長的總通道和/或胰膽管與膽管之間的異常愈合。在內鏡超聲檢查（US）或多探頭行計算機斷層掃描及多平面重建時，十二指腸壁外觀察到胰膽灌流也可診斷PBM[10]。由于胰膽聯合不受括約肌活動的影響，胰液可反流入膽總管（胰膽反流），膽汁反流入胰管（膽胰管反流）。PBM 發生時，由于胰管的水壓通常高于膽管，胰液經常回流到膽管[11]，膽道內持續存在回流胰液可導致膽道上皮損傷，促進腫瘤發展，因此PBM 患者膽道內癌變率較高[12]。日本的一項全國性調查顯示，成人PBM 伴或不伴膽管擴張的患者中，膽管癌的患病率分別為21.6%和42.4%[13]。在膽管癌PBM 患者中，膽管癌發生率占32.1%，膽囊癌發生率占62.3%，無膽管擴張者發生率占7.3%，膽囊癌發生率占88.1%。此外，國外有報道[14]，與一般人群相比，PBM 患者通常在較年輕時（7～19 歲）就患膽囊癌，與非PBM 患者相比，PBM 患者在7年前就患上了膽囊癌；因此在膽管癌變發生前診斷PBM，然后進行預防性手術至關重要。肝外膽管切除和膽囊Roux-en-Y 肝空腸吻合術是PBM 合并膽管擴張的一種既定治療方法，但對于無擴張膽道樹的孤立PBM 的最佳治療尚無共識[10]。有研究甚至對無癥狀的PBM 也提倡在兒童時期進行手術[15]，因為在兒童中偶爾也會發生膽道惡性腫瘤，盡管大多數發生在成人中。日本的一項全國性調查中，由于膽管癌的發生率較低，70%無膽道擴張的成人僅行膽囊切除術[16]。而對于無膽道擴張的PBM 患兒，則首選肝外膽管切除術。胰內膽管完全切除是治療PBM 合并膽總管擴張的理想方法，以防止胰內膽管內殘留結石的形成。A 型PBM 患者切除很容易擴展到狹窄段的水平。然而，對于B 型的患者遠距離切除胰膽交界是困難的；術中膽道造影或內鏡可能對這些患者有用。國外有報道[2]，PBM 患者手術后胰腺炎的發生率相對較低，但D 型患者中術后可能會出現慢性胰腺炎。胰腺的胚胎學過程復雜，PBM 常與其他先天性胰腺異常有關，包括胰腺分裂和環狀胰腺。胰腺分裂和環狀胰腺引起胰腺炎，可能在胰腺炎的發生發展中起主要作用。因此，對于復發性胰腺炎的D 型患者，應考慮額外的治療策略，包括括約肌切開術。

本例患兒近1年來反復出現皮膚黃染，本次因再發皮膚黃染伴發熱入院，尿色加深，白陶土樣便，實驗室檢查膽紅素異常升高，以直接膽紅素升高為主，外院MRI+MRCP 提示膽總管下段異常信號并膽道梗阻，并未提示共同通道過長，故入院診斷并未考慮PBM；患兒入院時黃疸情況嚴重，故予行ERCP取石術，手術過程中患兒十二指腸乳頭開口清晰，但出現插管困難，導絲進入胰管，予行十二指腸乳頭預切開后調整位置探插，仍不能進入膽管，此時術者考慮患兒可能為胰膽管合流異常或膽管與共同通道匯合處可能有狹窄或梗阻，試注入造影劑觀察發現患兒胰膽管匯合異常，共同通道過長，長度約28mm，膽總管顯影，稍擴張，其內見充盈缺損影，X 線下反復更換器械，導絲仍不能進入膽管，乳頭處見少量沉積物溢出，膽囊部分顯影，胰管未顯影，手術結束患兒安返病房。結合患兒術中所見，考慮可能為A 型PBM，患兒整個病程主要表現為黃疸，并未出現反復腹痛等胰腺炎癥狀，雖有淀粉酶升高，但未達到胰腺炎的診斷標準，患兒臨床表現考慮可能為膽管與共同通道連接處狹窄導致膽管結石形成從而引起一系列梗阻癥狀。經ERCP 治療后雖癥狀好轉，但若要根治仍需后期外科手術治療。綜上所述，PBM 目前發病機制尚不明確，臨床表現也無特異性，本病例給我們的啟示：兒童反復出現黃疸等梗阻臨床表現時，要考慮到先天解剖異常情況，提高診斷的及時、準確性，進行針對性的治療。