低溫等離子氣化消融術誘發的頸椎盤源性疼痛分布規律分析

何亮亮 倪家驤 曹國慶 郭玉娜 楊立強

[摘要] 目的 通過低溫等離子技術氣化消融神經誘發疼痛的方法，探討頸椎盤源性疼痛的分布規律。 方法 選擇2018年6～11月首都醫科大學宣武醫院疼痛科行CT引導下低溫等離子椎間盤氣化消融術的30例頸椎盤源性疼痛患者作為研究對象。術中，采用人體數字編碼區域示意圖記錄誘發疼痛區域。 結果 低溫等離子氣化消融術的椎間盤節段包括14例C4～C5、17例C5～C6和5例C6～C7，其中C4～C5、C5～C6和C6～C7間盤均可誘發的疼痛區域包括頸肩交界、斜方肌后上方、肩胛骨、肩胛間、胸前、肩后。C4～C5間盤誘發的疼痛區域偏向頭側，包括前額、耳、枕后、枕下、頸后區域;C5～C6間盤誘發的疼痛區域包括頸后、頸前、頸肩交界、斜方肌后上方、肩胛骨、肩胛間、胸前、肩后、上臂、前臂、胸背;C6～C7間盤誘發的疼痛區域偏向足側，包括上臂、前臂、胸背區域。 結論 頸椎盤源性疼痛的分布呈一定規律分布，具有重疊性、局限性、方向性和順序性。

[關鍵詞] 低溫等離子;頸椎盤源性疼痛;間盤造影;疼痛分布

[中圖分類號] R681? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0119-04

[Abstract] Objective To investigate the distribution of cervical discogenic pain through the method of low-temperature plasma gasification ablation technology to induce pain. Methods From June to November 2018， 30 patients with cervical discogenic pain underwent CT-guided low-temperature plasma intervertebral disc gasification ablation in Department of Pain of Xuanwu Hospital， Capital Medical University were selected as research objects. During the operation， the pain-inducing region was recorded by the schematic diagram of the digital coding region of human body. Results The intervertebral disc segments of low-temperature plasma gasification ablation included 14 cases of C4-C5， 17 cases of C5-C6， and 5 cases of C6-C7， among which， the pain areas induced by C4-C5， C5-C6， and C6-C7 intervertebral disc included the cervical and shoulder junction， the posterior upper part of the trapquadratus， the scapula， the interscapula， the chest， and the posterior shoulder. The pain areas induced by C4-C5 intervertebral disc were inclined to the cephalic side， including the forehead， ears， posterior occipital， suboccipital and posterior cervical areas. The pain areas induced by C5-C6 intervertebral disc included posterior， anterior， cervico-shoulder junction， posterior and upper part of the trapezius， scapula， interscapula， chest， posterior shoulder， upper arm， forearm and thorax. The pain areas induced by C6-C7 intervertebral disc were inclined to the side of the foot， including the upper arm， forearm and thoracodorsal areas. Conclusion The distribution of cervical discogenic pain is regular， with overlap， limitation， direction and sequence.

[Key words] Low-temperature plasma; Cervical discogenic pain; Discography; Pain distribution

頸椎神經根性疼痛和頸椎盤源性疼痛被認為是頸椎間盤源性疼痛的兩個重要臨床表現[1-2]。頸椎神經根性疼痛與椎間盤突出壓迫刺激神經根有關，其疼痛區域遵循神經根支配的分布規律;而頸椎盤源性疼痛與椎間盤內神經末梢受到盤內高壓或化學性傷害刺激有關，其受刺激的病變神經是椎間盤內的神經末梢而非神經根，因此其疼痛分布不具有神經根性疼痛的體表分布規律[3-8]。由于，頸椎間盤MRI影像學特征與頸椎盤源性疼痛臨床癥狀的相關性差[9-10]，且頸椎盤源性疼痛分布規律與椎間盤的關系缺乏共識，常造成“責任間盤”的漏診或誤診。因此，探討頸椎盤源性疼痛的分布規律、提高責任間盤定位的準確性是提高手術療效的關鍵問題。

低溫等離子椎間盤氣化消融術治療頸椎盤源性疼痛的治療機制與低溫等離子氣化消融盤內神經末梢有關，而氣化消融神經末梢的直接表現就是誘發疼痛[12-13]。因此，通過觀察記錄低溫等離子氣化消融椎間盤內神經末梢而誘發的疼痛區域，可以為頸椎盤源性疼痛的分布規律獲得直接的數據支持。本研究旨在利用低溫等離子技術氣化消融神經進而復制疼痛的方法，探討頸椎盤源性疼痛的分布規律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）醫學倫理委員會批準，患者或其家屬已簽署知情同意書。2018年6～11月我院疼痛科進行頸椎低溫等離子椎間盤氣化消融術的頸椎間盤源性疼痛患者30例，ASAⅠ～Ⅱ級，男16例，女14例，年齡≥18歲，身高不限，體重不限，疼痛時間>3個月，疼痛視覺模擬評分（VAS）≥4分。經保守治療、椎間孔或關節突關節注射治療無效，MRI提示頸椎椎間盤包容性突出，突出<3 mm，突出節段≤2個，椎間盤高度>50%相鄰椎間盤高度，排除感染、血液病、凝血功能異常、脊髓炎、脊髓栓系、脊髓腫瘤、椎體滑脫等。

1.2 方法

患者入手術室后，開放上肢靜脈通道，以10 mL/（kg·h）速率輸入乳酸鈉林格液，術前靜脈滴注阿托品0.5 mg。監測心率、血壓、血氧飽和度（SpO2）。患者取仰臥位，頸肩部下墊1個10 cm高薄枕，保持頸椎輕度后仰位，頸前手術皮膚區域消毒、鋪巾后，5 mL 0.5%利多卡因（生產商：山東華魯制藥有限公司;批號：C1806203）在頸前正中旁開1.5～2 cm處行局部浸潤麻醉。患者保持清醒，術中出現誘發疼痛或異常神經刺激癥狀，應與術者及觀察者準確溝通。首先，CT引導定位穿刺進針路徑和角度，使用18G、8 cm穿刺針經左側/右側前入路至椎間盤，反復結合CT引導定位，再沿穿刺針內徑置入等離子刀頭（生產商：高通，中國;批號：1702181050），其刀頭的工作端超出穿刺針尖端大約5 mm，再結合CT引導驗證，確保等離子刀頭不超過椎間盤后緣。位置無誤后，啟用熱凝模式，工作強度1′，工作時間0.5～1 s，測試有無異常神經根刺激癥狀或異常感覺癥狀出現。啟用消融模式，工作強度2′，順時針旋轉等離子刀頭360°消融滅活纖維環內神經末梢，每次旋轉工作時間<10 s，根據疼痛復制情況和椎間盤內壓情況，酌情增加消融次數。

消融過程中，記錄人詢問患者誘發疼痛區域，在人體數字編碼區域示意圖中標記。同時記錄術中低溫等離子消融側別、疼痛性質。如術中消融過程未誘發疼痛，則記錄無。見圖1。

2 結果

本研究中，共36個節段的椎間盤進行低溫等離子氣化消融術，術中均誘發疼痛。

男16例，女14例;年齡（53±11）歲;身高（169±7）cm;體重（68±9）kg;疼痛時間（28±23）個月;疼痛VAS評分（7.1±0.9）分。

C4～C5、C5～C6和C6～C7椎間盤的例數分別是14、17、5例。14例C4～C5中，消融側別是：左側6例，右側8例;17例C5～C6中，消融側別是：左側7例，右側10例;5例C6～C7中，消融側別是：左側2例，右側3例。其中，C4～C5誘發疼痛區域包括前額、耳、枕后、枕下、頸后、頸前、頸肩交界、斜方肌后上方、斜方肌后前方、肩胛骨、肩胛間、胸前、肩后（表1，圖2A）;C5～C6誘發疼痛區域包括頸后、頸前、頸肩交界、斜方肌后上方、肩胛骨、肩胛間、胸前、肩后、上臂、前臂、胸背（表1，圖2B）;C6～C7誘發疼痛區域包括頸肩交界、斜方肌后上方、肩胛骨、肩胛間、胸前、肩后、上臂、前臂、胸背（表1，圖2C）。

3 討論

本研究首次通過低溫等離子消融頸椎間盤內神經誘發疼痛的方法，描述了頸椎盤源性疼痛區域的分布情況。研究結果提示，從C4～C5到C6～C7誘發疼痛區域包括前額、耳、枕后、枕下、頸后、頸前、頸肩交界、斜方肌后上方、斜方肌后上方、肩胛骨、肩胛間、胸前、肩后、上臂、前臂、胸背等區域，疼痛區域呈現出局限性、重疊性、方向性和順序性的分布規律。

本研究結果提示，頸椎盤源性疼痛區域具有局限性分布的特點。36例頸椎間盤誘發疼痛區域以軸性疼痛區域分布為主，除3例椎間盤誘發疼痛區域牽涉至前臂，其余均未超過肘關節。研究結果與Cloward[5]進行頸椎間盤造影術發現的結果一致，頸椎盤源性疼痛大多數疼痛并未放射至肘關節以下，幾乎很少患者主訴疼痛或異常感覺可放射至手或手指。

本研究結果提示，頸椎盤源性疼痛區域具有重疊性分布的特點。36例頸椎間盤誘發疼痛區域以頸肩交界、肩胛骨、肩胛間分布為主，其中C4～C5到C6～C7誘發疼痛區域包括頸肩交界、斜方肌后上方、肩胛骨、肩胛間、胸前、肩后，C5～C6到C6～C7誘發疼痛區域包括上臂、前臂、胸背區域。與Grubb等[14]、Slipman等[15]研究結果相似，C4～C5、C5～C6、C6～C7均可誘發肩胛骨、肩胛間區域的的疼痛癥狀。其機制可能與多個椎間盤同時接受來自同一水平節段的竇椎神經、前支、交通支、交感干發出的神經纖維支配有關[16]。

本研究結果提示，頸椎盤源性疼痛區域具有方向性分布的特點。36例頸椎間盤低溫等離子氣化消融期間，消融左側誘發疼痛區域在左側，消融右側誘發疼痛區域在右側，其誘發疼痛區域與消融側別一致。另外，由內側向外側改變消融靶點方向，其誘發疼痛區域也呈現由內向外的改變趨勢。Cloward[5]報道了類似現象，在刺激頸椎椎間盤正中線時，疼痛位于椎體正中線處，而刺激點偏向外側2～3 mm時，疼痛位置則轉移至同側肩胛區域，提示盤源性疼痛區域與椎間盤的病變位置有關。

本研究結果提示，頸椎盤源性疼痛區域具有順序性分布的特點。盡管，36例頸椎間盤誘發疼痛區域具有明顯的重疊性，但不同節段椎間盤誘發的疼痛區域仍然存在部分未重疊現象。與頸椎間盤造影的研究結果一致[17]，高節段椎間盤誘發疼痛區域偏向頭側，低節段椎間盤誘發疼痛區域偏向尾側，提示頸椎盤源性疼痛分布區域與椎間盤位置的高低順序有關。

本研究提示，在椎間盤氣化消融過程中出現上肢跳動現象，但無疼痛反應。此現象可能與感覺-運動反射有關[17]：即刺激支配椎間盤內部竇椎神經末梢后，傷害性感受信號沿竇椎神經進入背根神經節，傳遞至脊髓背角，通過局部神經反射，激活脊髓前角誘發運動神經支配區域肌肉收縮痙攣，出現肌肉跳動現象。判斷是否損傷神經根，主要依據4點：①CT驗證刀頭位置;②是否是線性、放射樣疼痛性質;③是否出現麻木、感覺缺失等異常現象;④是否出現肌力減退。

綜上所述，本研究通過低溫等離子技術氣化消融神經誘發疼痛的方法，發現頸椎盤源性疼痛區域呈局限性、重疊性、方向性和順序性的分布規律。

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（收稿日期：2018-12-03? 本文編輯：張瑜杰）