腸道微生態制劑對痔吻合器術后并發癥的影響

李峨 徐佳 何穎華

[摘要] 目的 探討腸道微生態制劑對痔吻合器術后并發癥的影響。 方法 選取2017年6月～2018年6月中國中醫科學院廣安門醫院肛腸科行痔上黏膜環切術（PPH）的患者70例。采用隨機數字表法將患者分為觀察組（n = 35）與對照組（n = 35）。對照組常規術前準備，觀察組在對照組基礎上予口服及保留灌腸雙歧桿菌三聯活菌及枯草二聯活菌制劑。采用視覺模擬評分（VAS）比較兩組患者術后疼痛程度;比較兩組出血、肛門墜脹緩解時間、吻合口炎癥程度。 結果 術后第1天，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后第7天，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組術后出血肛門墜脹發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;觀察組患者平均肛門墜脹緩解時間短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后第7天及1個月，觀察組吻合情況優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后1個月內兩組均未出現吻合口瘺。 結論 術前微生態制劑的應用有可能減輕PPH術后疼痛，使肛門墜脹緩解較快，降低吻合口炎癥發生概率。

[關鍵詞] 腸道菌群;痔上黏膜吻合器手術;吻合口炎癥;術后并發癥

[中圖分類號] R657.18? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0090-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of intestinal microecological preparation on complications after hemorrhoid stapler operation. Methods Seventy patients underwent procedure for prolapse hemorrhoids （PPH） in the Anorectal Department of Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences from June 2017 to June 2018 were selected， patients were divided into observation group （n = 35） and control group （n = 35） by random number table method. Routine preoperative preparation was performed in the control group， and the observation group were given oral and retention enema of Bifidobacterium Triad and Subtilis Triad on the basis of the control group. Visual analogue scale （VAS） was used to compare the postoperative pain degree of the two groups， as well as the relief time of bleeding， anal distension and anastomotic inflammation degree of the two groups. Results VAS scores of the two groups on the first day after surgery showed no statistically significant difference （P > 0.05）. VAS score of observation group was lower than that of control group on the 7th day after the operation， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative bleeding and anal distension in the observation group was compared with that in the control group， and the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Patients in the observation group had shorter time to relieve anal distention than those in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. On the 7th day after the operation， the incidence of mild anastomotic inflammation was lower in the observation group than in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The anastomosis condition of observation group was better than that of control group on the 7th day and the 1st month after the operation， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. No anastomotic leakage occurred in both groups within 1 month after operation. Conclusion The application of preoperative microecological preparation may reduce the postoperative pain of PPH， relieve the anal distension quickly， and decrease the incidence of anastomotic inflammation.

[Key words] Intestinal microflora; Hemorrhoid stapler operation; Anastomotic inflammation; Postoperative complications

痔瘡是一種常見的肛腸類疾病，痔瘡的痔上黏膜環切術（PPH）又稱痔吻合器固定術，是一類應用不同的特制的吻合器將痔上黏膜切除吻合的手術，具有疼痛輕、恢復快等優勢，也因此成為手術治療痔瘡的熱點，但卻被各種并發癥所困擾，如術后出血、慢性墜痛、吻合口感染、直腸陰道瘺等，患者可能面臨術后墜脹疼痛難忍、排便困難，甚至需要二次手術，尤其是吻合口感染導致的慢性吻合口炎、吻合口瘺以及吻合口狹窄在臨床上比較多見，其發生、發展機制尚不明確，并且沒有很好的預防治療方法。這些并發癥甚至影響到很多國內外醫師對該類手術的選擇。目前，已有報道[1]，腸道菌群對術后腸道吻合口的修復具有較大的影響，發生吻合口瘺患者的腸道黏膜菌群在含量及多樣性方面都發生了較大變化。

微生態制劑是一種生理性活菌制劑，可改善手術患者的免疫功能，提高營養狀態，維持和保護腸黏膜屏障功能，在控制術后感染發生方面具有一定優勢[2]。本研究以痔上黏膜吻合器手術患者為研究對象，分析腸道微生態制劑對患者術后并發癥的影響，為圍術期的處理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年6月中國中醫科學院廣安門醫院的住院行PPH手術的患者70例。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組35例。其中，男36例，女34例。納入標準：①年齡18～60歲;②診斷符合2000年4月中華醫學會外科學分會肛腸外科學組討論制訂的《痔診治暫行標準》中混合痔的描述[3]，且內痔為Ⅲ或Ⅳ期。排除標準：①患有糖尿病、慢性特異性或非特異性腸炎、貧血及影響愈合的內科疾病;②肝腎功能異?；颊?。兩組患者年齡、性別、內痔分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

觀察組：入院后至術前（至少2 d）均予口服雙歧桿菌三聯活菌膠囊（210 mg/粒，上海信誼藥廠有限公司，生產批號：17032921）2粒，每日3次;枯草二聯活菌膠囊（250 mg/粒，北京韓美藥品有限公司，生產批號：17031627）2粒，每日3次。術前1 d口服聚乙二醇電解質清空腸道后予雙歧桿菌三聯活菌膠囊3粒及枯草二聯活菌膠囊3粒拆膠囊溶于50 mL 35℃生理鹽水中，保留灌腸。對照組：常規術前準備，術前常規禁食，術前口服聚乙二醇電解質散準備腸道。

1.3 觀察指標

①術后1～7 d疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）[4]測定疼痛強度，使用標尺將線性視覺模擬量表中0～10 cm均分為10個等級，0表示不痛，10表示最劇烈疼痛?；颊吒鶕陨砀惺艿奶弁闯潭?，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度及心理上的沖擊。<3分為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，>6分為重度疼痛。②術后出血情況。③肛門墜脹緩解時間。④術后1周與1個月吻合口狀態。吻合口黏膜正常：線狀瘢痕，無壓痛;吻合口輕度炎癥：吻合口黏膜色紅，瘢痕處壓痛;吻合口中度炎癥：吻合口黏膜色紅，有潰瘍及膿苔，壓痛明顯;吻合口瘺：吻合口與肛周形成瘺道。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較

兩組術后第7天VAS評分低于第1天，差異有統計學意義（P < 0.05）;術后第1天，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后第7天，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組術后出血及肛門墜脹緩解時長比較

70例患者中，5例出現術后出血。兩組術后出血肛門墜脹發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組平均肛門墜脹緩解時長短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組吻合口情況比較

3例患者因家在異地，未覺不適，1個月時未復診，包括觀察組2例，對照組1例。70例患者術后1個月內均未出現吻合口瘺，術后7 d及術后1個月，觀察組吻合情況優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。觀察組術后7 d時，6例輕度吻合口炎癥的患者，有3例已經緩解，吻合口正常，患者無不適主訴;3例仍存在吻合口發紅，輕壓痛，患者肛門墜脹，給予2周替硝唑注射液保留灌腸治療后好轉。對照組中術后7 d時，10例吻合口輕度炎癥的患者，2例炎癥加重，出現吻合口潰瘍、有膿苔，給予廣譜抗生素，替硝唑注射液保留灌腸治療，漸緩解;4例完全恢復;4例仍有輕度吻合口炎癥，患者出現排便不盡感，時有墜脹，均予藥物栓劑納肛等治療后好轉。

3 討論

1993年意大利Palermo大學的外科醫生Longo首先用PPH治療痔病，開啟了痔上黏膜吻合器手術的時代，該術式可以切除阻斷肛門直腸部分血管的終末支，減少痔瘡的血液供應，使痔核因缺血供而逐漸萎縮，還能將下移脫垂的直腸黏膜向上提升、吻合[5]。與傳統外剝內扎手術比較，此類手術有疼痛感較小、恢復期以及住院時間更短等優勢。約有20.2%的患者在PPH手術后出現了并發癥[6]，主要的并發癥是術后吻合口感染、直腸出血、直腸陰道瘺等[7]，尤其是吻合口感染導致的慢性吻合口炎、吻合口瘺以及吻合口狹窄在臨床上比較多見，其發生發展機制尚不明確，并且沒有很好的預防治療方法。本研究初步的臨床觀察結果提示，PPH這類手術術后疼痛不嚴重，與傳統外剝內扎術相比有比較明顯的優勢;并發癥吻合口不同程度的炎癥比較常見，達到了22.9%（16/70），追溯這部分患者，并無特殊的原因，手術操作流程一致。

腸道菌群是近年來微生物學、醫學、基因學等領域最引人關注的研究焦點之一[8-9]。腸道菌群在免疫調節、營養代謝、精神調節等方面起著非常重要的作用[10-11]。腸道菌群不僅可以幫助分解食物中的化合物（如幫助消化人類無法自己利用的植物纖維），合成維生素、氨基酸及其他營養物質外，還可以促進血管新生，促進脂肪的存儲，調節骨質密度，調控神經系統，調節藥物代謝等[12-15]。

Alam等[16]研究發現，阿克曼氏菌通過改變吻合口局部的微環境來促進吻合口的愈合，FPR1以及NADP氧化酶（NOX2）可快速消耗腸道微環境中的氧，有利于厭氧菌的快速集結，阿克曼菌是這些厭氧菌中的優勢菌，它可以促進吻合口附近腸細胞的增殖和遷移。李東正等[17]觀察了80例結直腸癌患者，與術前常規腸道準備比較，采用手術前后口服微生態制劑后，術后傷口感染、全身炎癥反應綜合征、肺部感染、吻合口感染發生率均低于對照組，兩組術后感染總發生率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。腸道微生態制劑能夠減少結直腸癌患者術后菌群失衡，改善患者的術后炎性狀態和免疫功能，降低術后感染性并發癥的發生[18]。

受此啟發，本研究將調節菌群的微生態制劑應用于痔吻合器手術前后，與常規治療比較，觀察組患者術后第7天疼痛較對照組輕，平均肛門墜脹緩解時間短，吻合口炎癥發生率低，這還需要更多病例資料才能得出有意義的統計結果，但初步的臨床觀察，取得了良好的趨勢。已有研究[1]表明，腸道菌群對術后腸道吻合口炎的發生及吻合口的修復具有較大的影響，發生吻合口瘺患者的腸道黏膜菌群在含量及多樣性方面都發生了較大變化。另外，腸道菌群的一些代謝物會對吻合口感染有一定的抵抗力，還可以刺激平滑肌、上皮細胞的增生，參與傷口愈合以及組織再生等[19-20]。假定痔吻合器手術后并發癥尤其是吻合口炎癥與腸黏膜菌群相關，其發生的機制還需要進一步的研究論證，而根據這個相關的變化，采用什么樣的腸道微生態制劑以及何種“種植”方法才能解決臨床上困擾肛腸科醫生的并發癥問題，值得我們進一步地深入研究。

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（收稿日期：2018-10-31? 本文編輯：封? ?華）