扶正化濁法論治老年耐藥菌肺炎高原

劉浩

[摘要]老年耐藥菌肺炎在臨床中的發病比例越來越高，具有較高的死亡率，且單純西醫治療效果不甚理想。中醫藥在本病的治療上有較好的效果。本病與“正氣虧虛，濁毒內蘊”關系密切，正氣虧虛是發生老年耐藥菌肺炎的內在因素，濁毒內蘊是老年耐藥菌肺炎的病理基礎，兩者共同決定本病的臨床表現及預后轉歸。從“扶正化濁”論治老年耐藥菌肺炎，使“正氣得復，濁毒得化”，為臨床辨識老年耐藥菌肺炎，提高老年耐藥菌肺炎的臨床療效提供新思路。

[關鍵詞]老年耐藥菌肺炎;正氣虧虛;濁毒內蘊;扶正化濁

[中圖分類號] R587? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（c）-0122-04

[Abstract] The incidence rate of drug-resistant bacteria pneumonia in the elderly is higher and higher， with a higher mortality， and the treatment effect of Western medicine is not ideal. Traditional Chinese medicine has the good effect in the treatment of this disease. The disease is closely related to "deficiency of vital qi， intrinsic turbid toxicity". Deficiency of vital qi is the internal factor for the occurrence of elderly drug-resistant bacteria pneumonia， intrinsic turbid toxicity is the pathological basis of drug-resistant bacteria pneumonia in the elderly，and both determine the clinical manifestations and prognosis of the disease. Treatment of elderly drug-resistant bacteria pneumonia from "Fuzheng Huazhuo" makes "the vital qi can be restored and the turbid poison can be transformed"， to provide new ideas for clinical identification of elderly patients and improvement of clinical efficacy of elderly patients with drug-resistant bacterial pneumonia.

[Key words] The elderly with drug-resistant bacteria pneumonia; Deficiency of vital qi; Intrinsic turbid toxicity; Fuzheng Huazhuo

與年輕人群相比，老年（定義為65歲以上人群）患者的肺炎死亡率和發病率都很高[1-4]，同時由于老年人存在年齡、多種基礎病（肺部疾病、心腦血管疾病、癡呆）、免疫衰老、虛弱、反復住院、抗菌素暴露等危險因素，罹患耐藥菌肺炎的風險也在增加[5]，給臨床治療增加了難度，增加了死亡風險。目前臨床上治療老年耐藥菌肺炎，一方面主要根據其危險因素評估其耐藥風險以指導經驗性抗菌素應用，另一方面根據藥敏結果選擇抗菌素應用，但由于老年對病原體高度易感性的機制尚不清楚，致使臨床療效仍不理想。在我國，許多中醫界同仁勤修古訓，博采眾方，將中醫應用于老年耐藥肺炎的治療上，均取得了良好的臨床效果。筆者在多年臨床實踐中，觀察老年耐藥菌肺炎的臨床表現，證候特點，發現“正氣虧虛，濁毒內蘊”是老年耐藥菌肺炎發生及病情變化的病機關鍵，通過扶正化濁之法配合抗菌素治療，獲得較好的臨床效果，現報道如下。

1正氣虧虛是發生老年耐藥菌肺炎的內在因素

中醫早在《內經》中就對人體各個年齡階段的特點作了闡述。《靈樞·天年篇》曰：“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……，八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣”。指出了人體隨著年齡的增長，五臟功能逐漸衰弱。五臟虛損是老年人疾病的共同病因病機，現代研究發現隨著年齡增長，對肺炎的易感性也在增加，提示老年本身就是罹患肺炎的危險因素;《素問·評熱病論》曰：“正氣存內，邪不可干、邪之所湊，其氣必虛”，提示正氣不足，使人易感受邪氣，現代研究認為中醫的正氣和現代醫學的免疫具有相關性[6]，而免疫衰老與老年人容易罹患肺炎有關[7]。故可以說正氣虧虛是發生老年耐藥菌肺炎的內在因素。氣的功能主要體現在肺、脾、腎三臟在對氣的生成、運化等方面。三臟隨著年齡增長，功能日益減退。肺主氣，司呼吸，主宣發和肅降等功能隨著年齡增長不斷減退，而致氣的防御抗邪功能下降，現代研究[8]發現，肺氣虛患者血CD3+、CD4+、CD8+均低于正常水平;《素問·五臟生成篇》曰：“肺之合皮也，其榮毛也”，肺氣虛，宣發衛氣和輸精于皮毛的生理功能減弱，則衛外不固，抵御外邪侵襲的能力下降。相關研究[9]認為皮膚黏膜屏障功能是人體重要的防御機制，老年人肺氣虛而使皮膚黏膜屏障功能減退故易患感染。肺氣虛使老年人呼吸道清除異物能力減退，而其也為老年容易罹患肺炎的病因之一[5]，肺氣虛不能祛邪而使邪留（耐藥肺菌定植）不易去;而在老人發生邪氣傷肺時，因肺衛之氣達表抗邪無力，而表現出發熱不甚，較少咳嗽，咳痰無力等臨床特點。手太陰肺經，手厥陰心包經均屬上焦，故如正氣虧虛，無力抗邪，邪熱內陷，可發生熱入心包之變證，即葉天士所說“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，說明老年肺炎因肺氣虧虛可發生嚴重的并發癥。脾主運化、升清、主統血等功能隨著年齡增長不斷減退，而至氣血生化乏源，水濕在體內停滯，產生濕、痰、飲等病理產物，清氣不升，而至濁氣不降，濁氣積蓄于臟腑。現代研究[6]發現中醫的脾胃不僅指整個消化系統，還包括造血系統、淋巴器官及外分泌腺，并且與免疫系統的功能密切相關，脾胃運化水谷精微于五臟六腑、四肢百骸、化生營養，生成氣血，供給全身各組織的需要，為后天免疫系統的完善奠定了物質基礎，脾胃虛弱，運化無力，營養障礙是免疫缺陷常見的原因。有研究[10]顯示，脾虛時外周血總T細胞和輔助T細胞百分數明顯低于正常，而抑制性T細胞百分數變化不大或相對增加，CD4+/CD8+比值異常。老年人脾胃虛弱，進食減少，使其存在免疫功能下降，營養不良等罹患肺炎的風險，同時可造成老年肺炎患者常見的食欲差、乏力、病程長，病勢纏綿，痰液較多等臨床特點。另《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉”，故脾氣虛，氣血生化不足，可致肌肉消瘦，軟弱無力等少肌癥的特點。而現代研究發現，少肌癥是老年肺炎死亡率潛在的預測因子[11];腎主藏精、主水、主納氣的功能隨年齡增長不斷減退。現代研究[12]表明，腎虛患者在下丘腦-垂體-靶腺（腎上腺皮質、甲狀腺、性腺）軸均有不同程度的功能紊亂。以患者血漿促腎上腺皮質激素（ACTH）和皮質醇水平為測定指標發現患者的垂體和腎上腺皮質功能均處于低下狀態[13]。也有研究發現[14]，肺炎患者在應用小劑量糖皮質激素治療，也有較大的獲益，可以推斷肺炎患者在不同程度上存在著腎上腺皮質功能不全，且筆者在臨床中發現較多老年肺炎感染控制后仍常有低體溫情況，查血清皮質醇偏低的情況，均提示腎虛可影響老年肺炎的疾病轉歸及預后。腎虛患者均有不同程度的T淋巴細胞數量及功能的改變，腎氣虛、腎陽虛以CD8+ T細胞上升為主，提示腎虛與老年的免疫功能方面有高度的相關性[15]，而免疫功能的異常也是造成老年易患肺炎的因素之一;腎主骨生髓，而腦為“髓海”，老年人腎氣不足，精少髓虧，腦海空虛而易發生癡呆。現代研究[5]表明，老年性癡呆是罹患肺炎的危險因素。綜上所述，老年人正氣虧虛是發生耐藥菌肺炎的內在因素。

2濁毒內蘊是老年耐藥菌肺炎的病理基礎

中醫的“濁”和“毒”在古代是分開論述的，近幾年經過現代醫家不斷完善，將二者合并論述于“慢性胃炎[16]”“糖尿病并發癥[17]”“慢性腎衰[18]”“膿毒癥[19]”的發病機制探討，且通過此理論進行治療取得較為滿意的臨床效果。

現代醫家對“濁”和“毒”進行了理論溯源，濁毒既是一種對人體造成嚴重損害的致病因素，同時也是指多種原因導致臟腑功能紊亂、氣血運行失常，機體內產生的代謝產物不能及時正常排出蘊積體內而化生的病理產物，并總結了濁毒致病具有三易、四性的特征：三易指易耗氣傷血、入血入絡，易阻礙氣機、交織難解，易積成形、敗壞臟腑;四性則指：遷延性、難治性、頑固性、內損性[20]。筆者認為老年耐藥菌肺炎的毒包括外毒（外界環境的耐藥菌或其他病原學）和內毒（人體內部定植的耐藥菌）。現代研究耐藥肺炎的危險因素包括潛在的共存疾病，包括心血管疾病、肺部疾病、糖尿病和惡性腫瘤，這些疾病在老年人當中更加流行，這些慢性疾病可導致老年人器官、組織、細胞發生結構、代謝和功能的病理改變，從而使機體處于一個病理損害狀態，現代稱為慢性炎癥狀態（內環境紊亂），是老年人罹患肺炎的危險因素[21]，而中醫認為伴有這些疾病的老年患者均有痰、瘀、濕等致病特點，同時老年耐藥菌肺炎患者常有大便不通（便濁）的特點，故筆者認為痰、瘀、濕、便濁夾雜一起謂之“濁”。“毒”與“濁”交織一起，而形成了老年耐藥菌肺炎的病理基礎。此外，與老年耐藥菌肺炎相關的還有其多次住院或長年居住在養老院，因為其可以導致其暴露在抗菌素的機會增加，抗菌素從中醫藥性考慮多為寒涼藥物，也可稱為藥毒，侵襲機體，一方面耗傷人體陽氣，造成臟腑功能紊亂、氣血運行失常，而至濁氣內生;另一方面也可蓄積成毒，而使濁毒內蘊，綜上說明濁毒內蘊是老年人耐藥菌肺炎的病理基礎。

老年耐藥菌肺炎患者存在正氣虧虛、濁毒內蘊的基礎，平素雖生活質量不高，但處于正邪相對平衡狀態，故不發病，而當由外感之誘因，損傷人體正氣，同時與內在濁毒互助為虐，打破人體平衡，氣血逆亂，而發病，且病勢危重難愈，病死率極高。

3扶正化濁為治療老年耐藥菌肺炎的有效方法

3.1扶正

目前治療耐藥菌肺炎西醫仍以抗菌素為主要治療方法，根據藥敏選擇抗菌素雖然可以針對病原學治療疾病，但清除耐藥菌方面效果不甚理想，存在對所用抗菌素耐藥及造成人體菌群失調等風險，且在調節老年患者免疫功能和整體狀態（咳痰能力、消化功能，少肌癥、內分泌）等方面有其不足的一面。而中醫治療疾病的根本原則為扶正（調節免疫），由于正氣虧虛是老年耐藥菌肺炎的內在因素，且肺、脾、腎三臟氣虛為主，故治療老年耐藥菌肺應給與補肺、健脾、溫腎治法，臨床上常用藥物主要有以下幾種。人參、黃芪為補益脾肺之氣要藥，其中現代藥理研究人參具有增強心肌收縮力，提高應激反應能力，促進造血系統功能等作用，黃芪能增強機體非特異免疫功能和細胞免疫功能，增加白細胞和血清IgG、IgA、IgM的含量、提高機體干擾素的活性、并有抗病毒作用，且降低氣道反應性;山藥可補益肺、脾、腎三臟之氣陰、現代藥理研究其對小鼠的細胞和體液免疫均有較強的促進作用，炙甘草善入中焦，補益脾氣，祛痰止咳，調和諸藥，能“助參芪成氣虛之攻”。熟地填精益髓，為補腎陰之要藥，現代藥理研究其能促進腎上腺皮質激素的合成，山萸肉補益肝腎，補益之中具有封藏之功能，綜上所述，黃芪、人參、炙甘草補益脾肺之氣，山藥、熟地、山萸肉補益腎精，而使腎主水、主納氣、固攝、滋養、溫煦有了物質基礎，如陽虛可加肉桂、附子。補益肺、脾、腎之氣，使人體正氣得以恢復以達到調節機體免疫、提高咳痰能力、改善消化功能，增強患者肌肉能力、糾正機體內分泌紊亂等目的，從根本上使機體增加抗邪能力，提高臨床療效，改善患者預后。

3.2化濁

敏感的抗菌素在治療毒邪方面具有不可取代的作用，但由于濁毒交織，而使臨床治療效果不令人滿意，中醫在化濁方面有其優勢，筆者在臨床中常用化濁之法，使毒濁分離，可達到事半功倍之功。臨床上常用藥物包括：陳皮既能燥濕化痰，又能溫化寒痰，為治痰之要藥，配以半夏、茯苓、甘草成二陳湯;《醫方集解》曾說“治痰通用二陳”，現代研究表明其有明確的止咳化痰作用[10]。藿香、佩蘭合用芳香化濁，《本草正義》謂藿香“清芳微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾快胃，振動清陽之妙品”，佩蘭味辛，性平，也能宣化濕濁。白術、蒼術合用健脾化濁，濕濁之邪常困脾胃，《本草崇原》云：“凡欲補脾，則用白術;凡欲運脾，則用蒼術;欲補運相兼，則相兼而用”。桃仁、牡丹皮、丹參，當歸等活血化瘀以通瘀濁，生大黃、厚樸、芒硝等通腑瀉下以瀉便濁。通過化痰濁、祛濕濁、通瘀濁、瀉便濁調整患者內環境，使毒濁分離從而提高老年耐藥菌肺炎的治愈率及耐藥菌清除率。

老年耐藥菌肺炎本質上來講可以說是宿主（正氣）和微生物（邪氣）的關系，二者之間失衡導致疾病的發生，故在治療上，宿主因素和微生物因素均應被考慮。這符合中醫“扶正祛邪”之大法，應該發揮中醫扶正（調節免疫），化濁（調整患者內環境），結合抗菌素的抗毒優勢，筆者在臨床中采用扶正化濁之法聯合抗菌素治療取得較為滿意的臨床效果。本文從理論上闡述了扶正化濁法治療老年耐藥菌肺炎的內在邏輯和可行性，但仍需要較高質量的臨床研究進一步驗證和對其機制的深入探討。

[參考文獻]

[1]Cillóniz C，Dominedò C，Magdaleno D，et al.Pure viral sepsis secondary to community-acquired pneumonia in adults：risk and prognostic factors[J].J Infect Dis，2019，pii：jiz257.[Epub ahead of print]

[2]Fry AM，Shay DK，Holman RC，et al.Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in the United States，1988-2002[J].JAMA，2005，294（21）：2712-2719.

[3]Stupka J E，Mortensen E M，Anzueto A，et al.Community-acquired pneumonia in elderly patients[J].Aging Health，2009， 5（6）：763-774.

[4]Jackson ML，Neuzil KM，Thompson WW，et al.The burden of community-acquired pneumonia in seniors：results of a population-based study[J].Clin Infect Dis，2004，39（11）：1642-1650.

[5]Henig O，Kaye KS.Bacterial pneumonia in older adults[J].Infect Dis Clin North Am，2017，31（4）：689-713.

[6]李立平，趙亞剛.中醫正氣與免疫、微生態平衡的研究現狀[J].現代中西醫結合雜志，2012，21（31）：3524-3526.

[7]Yanagi S，Tsubouchi H，Miura A，et al.The impacts of cellular senescence in elderly pneumonia and in age-related lung diseases that increase the risk of respiratory infections[J].Int J Mol Sci，2017，18（3）：E503.

[8]張茂，吳小玫，李永柏.試論扶正祛邪與免疫的關系[J].重慶醫科大學學報，2002，27（3）：357-358.

[9]許朝進，席孝賢，賀新懷.衛氣與黏膜免疫相關性辨識.[J].中醫藥學刊，2005，23（1）：4.

[10]羅澤民，丁維俊，衡張.中醫藥與免疫學研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2008，14（1）：68-70.

[11]Maeda K，Akagi J.Muscle mass loss is a potential predictor of 90-day mortality in older adults with aspiration pneumonia[J].J Am Geriatr Soc，2017，65（1）：18-22.

[12]王莉，呂愛平.腎藏精與中醫延緩衰老[J].現代中西醫結合雜志，2018，27（3）：339-342.

[13]戴冰，楊夢琳，張嘉妮，等.六味地黃湯及其“一補一瀉”藥對對腎陰虛模型小鼠HPT軸的影響[J].中醫藥信息，2016，33（6）：19-22.

[14]Confalonieri M，Urbino R，Potena A，et al.Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia：a preliminary randomized study[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171（3）：242-248.

[15]趙琳，邱仲川，陳珮，等.復方參鹿顆粒治療腎陽虛型再生障礙性貧血療效觀察及對CD4+ T細胞亞群的影響[J].中國中醫藥信息雜志，2016，23（5）：20-23.

[16]劉啟泉，李佃貴，張紈，等.慢性胃炎從濁毒論治[J].北京中醫藥大學學報，2010，33（3）：153-155.

[17]王東軍，李永美，王磊，等.從虛瘀濁毒論治消渴痹證[J].浙江中醫藥大學學報，2016，40（11）：836-838.

[18]馬吉紅.扶正泄濁保腎湯治療慢性腎功能衰竭的療效分析[J].中國現代藥物應用，2018，12（5）：207-208.

[19]朱海，周仙仕，葉燁.從“濁毒”論治膿毒癥[J].中國中醫急癥，2017，26（7）：1197-1199.

[20]張家炎.濁毒致病論在現代中醫病因學中的運用研究[J].中醫臨床研究，2012，4（4）：53-54.

[21]Cillóniz C，Rodríguez-Hurtado D，Torres A.Characteristics and management of community-acquired pneumonia in the era of global aging[J].Med Sci（Basel），2018，6（2）：E35.

（收稿日期：2019-01-23? 本文編輯：任秀蘭）