血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的臨床效果

郭蓉

[摘要]目的 探討血液灌流（HP）聯合血液透析（HD）治療尿毒癥皮膚瘙癢（UP）的臨床效果。方法 回顧性分析2017年2月～2018年8月我院收治的90例UP患者的臨床資料，按照治療方案的不同分為觀察組和對照組，每組各45例。對照組行HD治療，觀察組在對照組的基礎上聯合HP進行治療。比較兩組的治療效果、治療前后血清甲狀旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白、磷檢測水平及瘙癢評分。結果 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組治療后血清PTH、β2-微球蛋白、磷檢測結果及瘙癢評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論HP聯合HD配合針對性護理能有效提升對UP的治療效果，改善患者血清指標和瘙癢癥狀，值得臨床推薦。

[關鍵詞]血液灌流;血液透析;尿毒癥;皮膚瘙癢;針對性護理

[中圖分類號] R692.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（c）-0099-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of hemoperfusion （HP） combined with hemodialysis （HD） in the treatment of uremic pruritus （UP）. Methods The clinical data of 90 patients with UP admitted to our hospital from February 2017 to August 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into the observation group and the control group according to different treatment schemes， 45 cases in each group. The control group was treated with HD， while the observation group was treated with HP on the basis of the control group. The therapeutic effect， serum parathyroid hormone（PTH）， β2-microglobulin， phosphorus level and itching score were compared between the two groups before and after treatment. Results The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）， and the serum PTH， β2-microglobulin， phosphorus test results and itching score of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion HP combined with HD and targeted nursing can effectively improve the treatment effect of UP， improve serum indicators and itching symptoms， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Hemoperfusion; Hemodialysis; Uremia; Skin itching; Targeted nursing

尿毒癥性皮膚瘙癢（UP）是終末期腎病的常見皮膚并發癥，臨床以皮膚損壞、感染等一系列癥狀未主要特征，不僅嚴重影響患者生活和睡眠，嚴重時甚至產生死亡威脅[1]。大量研究顯示，血液灌流（HP）能通過外循環清除血液中某些外源性及內源性毒物從而減輕長期血液透析（HD）所致的皮膚瘙癢癥狀，當然有效的護理干預也是保證患者預后的重要環節[2-3]。國內在治療尿毒癥方面，可以采取保守療法治療，從而緩解患者的病情，主要是飲食治療、治療高血壓、應用鈣離子拮抗劑、口服氧化淀粉、口服鈣劑和維生素口治療腎性骨病、增加鐵劑和葉酸的攝入等，改善腎性貧血，必要的時候，還可以應用促紅細胞生成素治療[4-6]。本研究積累了較多經驗，對患者的臨床特征及預后影響因素擬定了一套科學可行的護理策略，實施效果令人滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年2月～2018年8月我院治療的90例UP患者的臨床資料，按照護理方案不同分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組中，男28例，女17例;年齡40～63歲，平均（55.85±5.83）歲;透析時間4～75個月，平均（42.62±8.83）個月;原發病：原發性腎小球腎炎20例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病9例。對照組中，男29例，女16例;年齡40～63歲，平均（55.90±5.92）歲;透析時間4～75個月，平均（42.65±8.77）個月;原發病：原發性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病9例。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2納入和排除標準

納入標準：維持性HD時間≥4個月;明確診斷為UP;無HP或HD禁忌證;病情穩定;每日尿量<400 ml;簽署知情同意書。排除標準：其他原因引起的皮膚瘙癢;合并其他重要臟器障礙或內分泌疾病者;有嚴重感染或長期服用激素類藥物者。

1.3治療方法

HP聯合HD治療：將灌流器串聯在透析器前，先采取葡萄糖注射液（湖北科倫藥業有限公司，產品批號C181004，規格：20 ml∶10 g）進行沖洗，然后采取肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫藥集團責任公司，國藥準字H32020612，規格：2 ml∶12 500 U）沖洗，使得灌流器充分肝素化。沖洗的時候，需要用手輕拍和轉動灌流器，使脫落的顆粒得到清除，然后排出氣泡，建立動靜脈通路，采取全身肝素化的方法，灌流初始血流量從50 ml，逐步增加到200 ml。灌流持續時間為2 h。等到灌流結束后，用200 ml生理鹽水自管路動脈端回血后，去除管路器，繼續透析2 h至結束。

對照組接受常規治療，包括營造良好住院環境、飲食控制、體位護理、HD護理、常規皮膚護理等。

觀察組在此基礎上實施針對性治療，具體如下。①針對性健康宣教：加強對患者的健康知識宣教，讓患者了解皮膚瘙癢產生的原因、現有治療手段的療效和安全性、負面情緒狀態和生活習慣對預后的危害、遵醫囑的必要性等，糾正其錯誤思想觀念，提高治療和護理配合度。②針對性心理疏導：耐心與患者溝通，引導其宣泄心中壓力，為其解答疑惑，減輕其不安感和緊張感，提供與其他患者交流的渠道，通過其他成功案例幫助其減輕心理壓力。③針對性皮膚護理：叮囑患者瘙癢時盡量避免抓撓以防造成皮膚破損和感染，每日定時對患者皮膚進行清潔，出現破損及時使用無菌敷料覆蓋，對瘙癢難耐者幫助其撫觸減輕不適感。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組的治療效果、治療前后血清甲狀旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白、磷檢測結果及瘙癢評分變化情況。治療效果評估標準[7]。顯效：瘙癢癥狀評分下降>89%，睡眠質量正常，清晨醒來未見抓痕;有效：瘙癢癥狀評分下降65%～89%，睡眠質量良好，清晨醒來抓痕較少;無效：未達到上述標準。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

瘙癢評分[8]：包括瘙癢嚴重度、瘙癢范圍、瘙癢頻率、睡眠干擾情況5項，每項按照無（0分）、輕（2分）、中（4分）、重（6分）計分，最高分為30分，評分越高表示瘙癢癥狀越嚴重。

1.5統計學方法

使用SPSS 17.0統計學軟件處理數據，計數資料用百分率（%）表示，組間比較采取χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采取t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療效果的比較

2.2兩組治療前后血清PTH、β2-微球蛋白、磷檢測結果及瘙癢評分的比較

兩組治療后血清PTH、β2-微球蛋白、磷檢測結果及瘙癢評分均低于同組治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組治療后血清PTH、β2-微球蛋白、磷檢測結果及瘙癢評分均低于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

慢性腎衰的終末期也就是人們常說的尿毒癥，尿毒癥是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎衰竭進入終末階段時出現的一系列臨床表現所組成的綜合征。患者以代謝性酸中毒和水、電解質平衡紊亂最為常見，需積極治療，改善患者的生活質量。臨床研究表明，HD能有效延長尿毒癥患者的生存時間，但長期HD容易導致患者體內β2-微球蛋白大分子毒物蓄積、PTH升高和鈣磷代謝紊亂，從而誘發UP。調查研究顯示，UP患者死亡率較未發生瘙癢者高15%～17%[9]。采取有效的治療和護理干預控制UP對提升患者整體預后有重要意義。

HP聯合HD治療UP是目前臨床公認的有效治療方案，HP能利用體外循環中的吸附裝置將外源性和內源性毒素進行清除，凈化血液，以改善皮膚瘙癢[10]。但有專家指出，科學有效的護理干預也是確保HP聯合HD治療UP預后效果的重要因素[11]。本研究針對患者的臨床特征及影響治療效果的常見因素在臨床上開展了針對性護理，通過提高患者的健康知識掌握度、治療配合度，改善患者的心理狀態，加強對皮膚的監護等多種途徑減輕患者病情。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，且治療后血清PTH、β2-微球蛋白、磷檢測結果及瘙癢評分均低于對照組（P<0.05），提示HP聯合HD治療期間實施針對性護理有利于提升對皮膚瘙癢的治療效果，改善患者血清學指標，分析原因主要與針對性護理實施后患者心理狀態得到明顯改善，治療和護理依從性明顯提高等有關。

在進行HP的過程中，對于意識清楚的患者，要多和患者溝通，提高患者的治療信心，積極配合治療。對于昏迷等情況的患者，要保持呼吸道暢通，及時清除口腔及鼻腔分泌物[12]。在治療過程中，要密切觀測患者的生命體征，注意觀察患者的血壓變化情況、瞳孔變化情況。對于HP聯合HD的患者，容易發生低血壓的情況，因此，要密切觀察患者的生命體征變化。當出現低血壓的時候，需要立即減慢血流速度，去枕平臥位，必要的時候，補充高滲液體等，增加血容量[13-14]。如果患者在灌流1 h出現寒戰、發熱、呼吸困難等情況，可能是灌流生物相容性差造成的，這個時候，可以靜脈注射地塞米松，給予吸氧等，不要盲目終止灌流以免延誤搶救[15]。要保持體外循環通暢，導管要固定好，對于躁動不安的患者，可進行必要的約束，避免因劇烈活動使得留置導管受到擠壓變形、脫出等情況。

綜上所述，HP聯合HD治療UP，能有效提升對UP的治療效果，改善患者血清指標和瘙癢癥狀，值得臨床推薦。

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（收稿日期：2019-04-01? 本編輯：崔建中）