瑞芬太尼聯合丙泊酚在重型顱腦損傷術后患者中的應用效果

林潔 曾繁林 朱宏泉

[摘要]目的 觀察瑞芬太尼聯合丙泊酚在重型顱腦損傷術后患者中的應用效果。方法 選取2018年1～12月我院收治的69例重癥顱腦損傷患者作為研究對象，采用簡單隨機化法將其分為A組（36例）與B組（33例）。A組應用瑞芬太尼聯合丙泊酚，B組應用芬太尼聯合丙泊酚。比較兩組患者用藥前、用藥后1 h、用藥后2 h的生命體征以及兩組患者用藥前、用藥后1 d、用藥后3 d的疼痛與躁動情況。結果 兩組患者用藥前、用藥后1 h、用藥后2 h的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體溫比較，差異無統計學意義（P>0.05）;用藥后1 h，兩組患者的MAP低于用藥前，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后2 h，兩組患者的MAP低于用藥前、用藥后1 h，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后1 h，兩組患者的HR慢于用藥前，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后2 h，兩組患者的HR慢于用藥前、用藥后1 h，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后1 h，兩組患者的SpO2、體溫均高于用藥前，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后2 h，兩組患者的SpO2、體溫均高于用藥前、用藥后1 h，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥前，兩組患者的疼痛數字量表（NRS）、Riker鎮靜和躁動評分量表（SAS）評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;用藥后1、3 d，A組患者的NRS、SAS評分低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后1 d，兩組患者的NRS、SAS評分低于用藥前，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后3 d，兩組患者的NRS、SAS評分低于用藥前、用藥后1 d，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 重型顱腦損傷術后應用瑞芬太尼聯合丙泊酚可增強鎮靜、鎮痛效果，在改善患者生命體征上與芬太尼聯合丙泊酚效果相當。

[關鍵詞]丙泊酚;瑞芬太尼;重型顱腦損傷;鎮靜;鎮痛

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（b）-0117-04

[Abstract] Objective To observe the effect of Remifentanil combined with Propofol on severe craniocerebral injury. Methods A total of 69 patients with severe craniocerebral injury from January to December 2018 in our hospital were selected as subjects. They were divided into group A （36 cases） and group B （33 cases） by simple randomization method. Remifentanil combined with Propofol was used in group A and Remifentanil combined with Propofol in group B. The vital signs of the two groups before treatment， 1 and 2 hours after administration， the pain and agitation of the two groups before and after treatment， 1 and 3 days after administration were compared. Results There were no significant differences in mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， pulse oximetry （SpO2） and body temperature between the two groups before treatment， 1 and 2 hours after administration （P>0.05）. At 1 hour after administration， the MAP of patients in the two groups was lower than that before administration， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At 2 hours after administration， the MAP of patients in the two groups was lower than that before and 1 hour after administration， and the difference was statistically significant （P<0.05）. HR of patients in the two groups at 1 hour after administration was slower than before administration， and the difference was statistically significant （P<0.05）. HR of patients in the two groups at 2 hours after administration was slower than that before and after medication at 1 hour after medication， with statistically significant difference （P<0.05）. At 1 hour after administration， SpO2 and body temperature of patients in the two groups were higher than those before administration， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At 2 hours after administration， the SpO2 and body temperature of patients in the two groups were higher than those before and 1 hour after administration， with statistically significant differences （P<0.05）. Before medication， there was no statistically significant difference in the pain number scale （NRS）， Riker sedation and agitation score scale （SAS） scores between the two groups （P>0.05）. On the first and third day after medication， NRS and SAS scores of patients in group A were lower than those in group B， with statistically significant differences （P<0.05）. The NRS and SAS scores of the patients in the two groups were lower than those before the medication on the first day after the medication， and the differences were statistically significant （P<0.05）. On the third day after medication， the NRS and SAS scores of patients in the two groups were lower than those before and after medication， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Remifentanil combined with Propofol can enhance the sedative and analgesic effects after severe craniocerebral injury. It is equivalent to the effect of Remifentanil combined with Propofol in improving the vital signs of patients.

[Key words] Propofol; Remifentanil; Severe craniocerebral injury; Sedation; Analgesia

顱腦損傷為頭部遭遇外力損傷所致，可合并其他外傷，格拉斯哥昏迷（glasgow coma score，GCS）評分≤8分為重型顱腦損傷，患者癥狀通常為惡心嘔吐，伴意識障礙，嚴重者發生腦疝，甚至威脅生命[1-2]。當前臨床急救中通常需要手術治療，常見的術后并發癥為術后疼痛、躁動，將增加氧耗與能量代謝，影響預后[3]。采取有效的鎮痛、鎮靜方式減輕術后應激反應、保護腦組織是臨床上的重點研究問題[4]。相關研究指出[5]，丙泊酚、瑞芬太尼是術后常用的鎮靜、鎮痛藥物，臨床上關于兩者聯用效果的研究也較多，但觀點尚不統一，在對生命體征等的影響以及鎮靜、鎮痛的效果上存在一定分歧。因此，本研究觀察瑞芬太尼聯合丙泊酚在重型顱腦損傷術后的應用效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～12月我院收治的69例重癥顱腦損傷患者作為研究對象，采用簡單隨機化方式將其分為A組（36例）與B組（33例）。A組中，男22例，女14例;年齡22～67歲，平均（45.1±5.7）歲;昏迷至手術時間68～215 min，平均（142.8±20.7）min。B組中，男20例，女13例;年齡21～68歲，平均（45.7±5.6）歲;昏迷至手術時間65～213 min，平均（143.7±20.8）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2納入及排除標準

納入標準：①符合《重型顱腦損傷救治規范》中診斷標準[6]的患者;②經顱腦CT證實，GCS[7]≤8分的患者;③符合手術與麻醉指征，且手術效果達到預期的患者。排除標準：①精神類藥物依賴史者;②伴高血壓危象、哮喘、重癥肌無力、主要器官功能障礙者;③術后死亡患者。

1.3方法

兩組患者術后均給予常規處理：控制顱內壓、改善腦代謝、維持內環境穩定。

A組推注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司;國藥準字H20030197）0.5 μg/kg，>1 min推注，首次負荷劑量后微量泵入瑞芬太尼0.02～0.15 μg/（kg·min）;丙泊酚注射液（江蘇恩華有限公司;國藥準字H20123138）5 μg/（kg·min）緩慢推注，首次負荷劑量后微量泵入丙泊酚1.0～4.0 mg/（kg·h）。

B組推注注射用鹽酸芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司;國藥準字H42022076）0.35 μg/kg，緩慢推注，首次負荷劑量后微量泵入芬太尼0.7～10 μg/（kg·h）;丙泊酚注射液用法與用量同A組。

1.4觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的用藥前、用藥后1 h、用藥后2 h生命體征。經生命體征監測儀（飛利浦）監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體溫。

觀察兩組患者用藥前、用藥后1 d、用藥后3 d的疼痛與躁動情況。基于疼痛數字量表（NRS）[8]評價疼痛情況，分數為0～10分，分數越高，患者疼痛越嚴重;基于Riker鎮靜和躁動評分量表（SAS）[9]評價躁動情況，分數為1～7分，3～4分視為鎮靜滿意。

1.5統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者用藥前、用藥后1 h、用藥后2 h生命體征的比較

兩組患者用藥前、用藥后1 h、用藥后2 h的MAP、HR、SpO2、體溫比較，差異無統計學意義（P>0.05）;用藥后1 h，兩組患者的MAP均低于用藥前，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后2 h，兩組患者的MAP均低于用藥前、用藥后1 h，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后1 h，兩組患者的HR均慢于用藥前，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后2 h，兩組患者的HR均慢于用藥前、用藥后1 h，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后1 h，兩組患者的SpO2、體溫均高于用藥前，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后2 h，兩組患者的SpO2、體溫均高于用藥前、用藥后1 h，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者用藥前、用藥后1 d、用藥后3 d NRS與SAS評分的比較

用藥前，兩組患者的NRS、SAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;用藥后1 d、用藥后3 d，A組患者的NRS、SAS評分低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后1 d，兩組患者的NRS、SAS評分低于用藥前，差異有統計學意義（P<0.05）;用藥后3 d，兩組患者的NRS、SAS評分低于用藥前、用藥后1 d，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

重型顱腦損傷患者，在手術治療的同時需采取控制顱內壓、改善腦代謝、維持內環境穩定等常規處理方式[10]。但患者術后伴有劇烈疼痛以及躁動等應激反應，導致血壓升高、HR加快等不良事件，改善疼痛、躁動是保障手術效果與患者生命安全的關鍵[11-12]。當前臨床上術后疼痛、躁動處理中通常使用藥物。芬太尼聯合丙泊酚在術后鎮靜與鎮痛中有著廣泛的應用，但芬太尼藥效慢，作用時間長，故需探討更為理想的用藥方案。

本研究中，兩組患者用藥前、用藥后1 h、用藥后2 h的MAP、HR、SpO2、體溫比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示丙泊酚聯合瑞芬太尼與丙泊酚聯用芬太尼在維持患者生命體征的穩定性上效果相當。丙泊酚為常見鎮痛類藥物，在重癥顱腦損傷術后應用具有顯著的鎮靜、鎮痛效果，作用機制為：和氧自由基反應，生成活性較低的自由基，阻斷高活性自由基導致的脂質過氧化物級聯反應，發揮腦細胞保護作用。另外，該藥物半衰期短、藥效快，可迅速、均勻地分布到機體中，迅速降低血藥濃度，在肝臟中的代謝后經腎臟排出，患者在停止用藥后可在短時間內蘇醒[13-15]。瑞芬太尼為常見的阿片類受體藥物，實質上為μ阿片受體激動劑，對交感-腎上腺髓質系統具有抑制作用，改善應激導致的生命體征波動[16-17]。另外，瑞芬太尼分子結構中含酯鍵，在血漿與組織中非特異性酯酶的作用下可迅速水解，與芬太尼相比，鎮痛作用略強，且代謝速度快，1 min內即能獲取血-腦平衡，可持續輸注而不會在機體中蓄積[18-19]。本研究的創新之處在于加強了對體溫的監測，低溫是麻醉期間高發并發癥，將抑制心臟活動，降低血壓，減少氧氣消耗量，延長藥物半衰期，削弱免疫功能，了解患者體溫變化情況可評估麻醉藥物對機體的影響與以及免疫功能，進而采取針對性應對措施。

另外，A組患者用藥后1 d、用藥后3 d的NRS、SAS評分低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），提示瑞芬太尼聯合丙泊酚可改善鎮痛、鎮靜效果。陳娜娜[20]研究結果顯示，瑞芬太尼復合丙泊酚可促進無痛人工流產術患者鎮痛效果的增強，與本次研究結果具有部分一致性，共同表明該用藥方式可增強鎮痛效果。相較于芬太尼聯合丙泊酚，瑞芬太尼聯合丙泊酚可發揮更強的鎮痛、鎮靜作用。當然，本研究仍存在一些不足，例如選取樣本數量過少，在外界條件的限制下未對患者血流動力學等指標進行研究，在今后的研究中需進一步擴大樣本量，拓寬研究范圍，提高研究的可信度與全面性。

綜上所述，重型顱腦損傷術后應用丙泊酚聯合瑞芬太尼可增強鎮靜、鎮痛效果，在改善患者生命體征上與芬太尼聯合丙泊酚效果相當。

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（收稿日期：2019-03-18? 本文編輯：孟慶卿）