鼻內鏡手術聯合藥物治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床效果

陳國鋒 王振英 吳海導

[摘要]目的 觀察鼻內鏡手術聯合鼻用激素治療慢性鼻-鼻竇炎的效果及安全性。方法 選取2014年7月～2016年12月在我院耳鼻咽喉科治療的90例慢性鼻-鼻竇炎患者作為研究對象，按照個人意愿選取不同治療方法將其分為A組（37例）、B組（25例）與C組（28例）。A組患者給予藥物治療，B組患者采用鼻竇內鏡手術治療，C組患者采用鼻竇內鏡手術聯合布地奈德鼻噴霧劑治療。比較三組患者治療前后的鼻部臨床癥狀視覺模擬量表（VAS）、鼻內鏡Lund-Kennedy、鼻CT評分、鼻黏液纖毛清除功能、血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，并觀察三組患者的臨床療效、不良反應總發生率。結果 三組患者治療后3個月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS評分均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）;B、C組患者治療后3個月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS評分均明顯低于A組，差異有統計學意義（P<0.01）;C組患者治療后3個月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS評分均明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。三組患者治療后3個月的鼻黏液纖毛清除速度及鼻黏液纖毛清除率均明顯高于治療前，糖精清除時間均明顯短于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）;B、C組患者治療后3個月的鼻黏液纖毛清除速度及鼻黏液纖毛清除率均明顯高于A組，A、C組的糖精清除時間均明顯短于B組，差異有統計學意義（P<0.01）;C組患者治療后3個月的鼻黏液纖毛清除速度及鼻黏液纖毛清除率均明顯高于A組，糖精清除時間明顯短于A組，差異有統計學意義（P<0.01）。A組患者的治療總有效率為86.49%，B組患者的治療總有效率為76.00%，C組患者的治療總有效率為96.43%;A、C組患者的治療總有效率均明顯高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）;C組患者的治療總有效率明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。A、C組患者治療后3個月的血清hs-CRP水平均明顯低于治療前及B組，差異有統計學意義（P<0.01）;C組患者治療后3個月的血清hs-CRP水平高于A組，差異有統計學意義（P<0.01）。A組患者的不良反應總發生率為21.62%，B組患者的不良反應總發生率為44.00%，C組患者的不良反應總發生率為3.57%;C組患者的不良反應總發生率明顯低于A、B組，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 鼻內鏡手術聯合鼻用激素治療慢性鼻-鼻竇炎的效果優于藥物治療和單純內鏡手術治療，安全可靠。

[關鍵詞]鼻竇內鏡;慢性鼻炎;慢性鼻竇炎;布地奈德鼻噴霧劑;臨床效果

[中圖分類號] R766.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（b）-0097-05

[Abstract] Objective To observe the effect and safety of endoscopic sinus surgery combined with nasal hormones in the treatment of chronic rhinosinusitis. Methods Ninety patients with chronic rhinosinusitis who were treated in the otorhinolaryngology department of our hospital from July 2014 to December 2016 were enrolled in the study. According to different treatment methods of individual wishes， they were divided into group A （37 cases） and group B （25 cases） and group C （28 cases）. Patients in group A were treated with medication， group B received endoscopic sinus surgery， and group C received endoscopic sinus surgery combined with Budesonide Nasal Spray. The nasal clinical visual analogue scale （VAS）， nasal endoscopy Lund-Kennedy， nasal CT scores， nasal mucociliary clearance， and serum hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） level before and after treatment were compared among the three groups. The clinical efficacy and the total incidence rate of adverse reactions in the three groups of patients were observed. Results The Lund-Kennedy， nasal CT and VAS scores of the three groups at 3 months after treatment were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The Lund-Kennedy， nasal CT and VAS scores in group B and group C at 3 months after treatment were significantly lower than those in group A， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The Lund-Kennedy， nasal CT and VAS scores of patients in group C at 3 months after treatment were significantly lower than those in group B， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The nasal mucociliary clearance speed and nasal mucociliary clearance rate of the three groups at 3 months after treatment were significantly higher than those before treatment， the saccharin clearance time was significantly shorter than that before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The nasal mucociliary clearance speed and nasal mucociliary clearance rate of patients in group B and group C at 3 months after treatment were significantly higher than those in group A， the saccharin clearance time in group A and C was significantly shorter than that in group B， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The nasal mucociliary clearance speed and nasal mucociliary clearance rate of patients in group C at 3 months after treatment were significantly higher than those in group A， the saccharin clearance time was significantly shorter than that in group A， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The total effective rate of treatment in group A was 86.49%， the total effective rate in group B was 76.00%， and the total effective rate in group C was 96.43%. The total effective rate of treatment in group A and group C was significantly higher than that in group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of treatment in group C was significantly higher than that in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The serum hs-CRP levels of patients in group A and group C at 3 months after treatment were significantly lower than those before treatment and in group B， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The serum hs-CRP level of patients in group C at 3 months after treatment was higher than that in group A， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The total incidence rate of adverse reactions in group A was 21.62%， 44.00% in group B， and 3.57% in group C. The total incidence rate of adverse reactions in group C was significantly lower than that in group A and group B， and the differences were statistically significant （P<0.01）. Conclusion The endoscopic sinus surgery combined with nasal hormones in the treatment of chronic rhinosinusitis is superior to drug therapy and endoscopic surgery， and it is safe and reliable.

[Key words] Sinus endoscope; Chronic rhinitis; Chronic sinusitis; Budesonide Nasal Spray; Clinical effect

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科常見多發疾病，鼻腔與鼻竇內黏膜的慢性炎癥引起長期反復的鼻塞、頭痛甚至嗅覺障礙，嚴重影響患者的生活質量，其主要治療方法包括藥物治療和手術治療。隨著微創技術的發展，鼻內鏡手術以其手術視野清晰、創傷小且出血少、并發癥少的優點逐漸取代傳統手術[1]。藥物治療以抗菌藥物聯合鼻用激素為主[2]。鼻竇內鏡手術聯合布地奈德鼻噴霧劑治療CRS取得較好的臨床效果，但一些患者不愿或不能接受手術治療[3]。目前關于CRS內鏡手術聯合藥物治療的臨床效果比較的研究較少。本研究選取我院收治的CRS不伴有鼻息肉的患者作為研究對象，旨在探討藥物治療、鼻竇內鏡手術治療、內鏡手術聯合藥物治療的效果與安全性，為CRS的有效臨床治療提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2016年12月在我院耳鼻咽喉科治療的90例CRS患者作為研究對象，按照個人意愿選取不同治療方法將其分為A組（37例）、B組（25例）與C組（28例）。A組中，男21例，女16例;年齡35～57歲，平均（44.81±8.93）歲;病程1.1～7.3年，中位數為3.92年。B組中，男14例，女11例;年齡34～58歲，平均（44.311±8.71）歲;病程1.2～7.5年，中位數為4.01年。C組中，男16例，女12例;年齡34～58歲，平均（44.17±8.84）歲;病程1.1～7.4年，中位數3.97年。三組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：所有病例均符合《耳鼻咽喉頭頸外科學》[4]制訂的臨床診斷標準;經鼻內鏡與鼻CT檢查確診;所有患者均簽署知情同意書。

排除標準：CRS伴有鼻息肉者;有鼻腔與鼻竇手術史者;伴有其他鼻腔疾病者;合并全身感染者;輕微CRS者;難治性復發性鼻竇炎者;大環內酯類藥物過敏史者。

1.3治療方法

A組患者口服克拉霉素片（廣東逸舒制藥股份有限公司，國藥準字H20059139）治療，250 mg/次，1次/d，同時應用布地奈德鼻噴霧劑（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20030411），一噴為64 μg，128 μg/次，2次/d，持續用藥3個月。B組患者接受鼻竇內鏡手術治療，行局部麻醉，鼻鏡引導下分離粘連組織，清除鼻竇口、鼻竇腔、篩泡和鉤突等部位的病變組織，隨后切除鉤突，將上頜竇自然開口擴大，根據病情部分或大部分切除鼻甲下緣。C組患者在術前4周應用布地奈德鼻噴霧劑，128 μg/次，2次/d，鼻竇內鏡手術同B組，術后繼續應用布地奈德鼻噴霧劑128 μg/次，2次/d，持續4周。

1.4觀察指標及評價標準

比較三組患者治療前、治療后3個月的鼻部臨床癥狀視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、鼻內鏡Lund-Kennedy、鼻CT評分、鼻黏液纖毛清除功能、血清超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平，并觀察三組患者的臨床療效、不良反應總發生率。

①鼻內鏡Lund-Kennedy評分[5]。應用Lund-Kennedy評分對鼻內鏡檢查結果進行量化評估，左右兩側分別進行測評，總分值為0～8分，每側分值為0～4分。評分標準：嚴重水腫和息肉樣變計2分，輕度水腫計1分，無水腫為0分;膿性分泌物計2分，分泌物稀薄計1分，無分泌物為0分。②鼻CT評分[6]。進行雙側評分，每側鼻竇分別取額竇、蝶竇、上頜竇、竇口鼻道復合體、前組篩竇和后組篩竇6個部位。根據病變嚴重程度分輕、中、重度，分別計0、1、2分，雙側總分值為0～24分，每側分值為0～12分。評分>9分為重度，7～9分為中度，3～<7分為輕度，<3分為輕微。③鼻部癥狀VAS評分[7]。應用VAS對面部疼痛與頭痛程度、鼻塞程度、嗅覺障礙、鼻分泌物多少進行評估，滿分為10分，癥狀越重分值越高，無癥狀為0分。④鼻黏液纖毛清除功能。應用糖精試驗法分別檢測鼻黏液纖毛清除速度、鼻黏液纖毛清除率和糖精清除時間。⑤治療效果[4-5]。a.治愈：癥狀消失、鼻內鏡檢查未發現黏膜水腫與膿性分泌物;b.顯效：鼻部癥狀VAS評分降低>60%，鼻內鏡檢查僅見黏膜輕度水腫和少量膿性分泌物，鼻竇口開放良好;c.有效：鼻部癥狀VAS評分降低40%～60%，鼻內鏡檢查黏膜水腫與膿性分泌物有改善;d.無效：癥狀無改善甚至加重。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。⑥血清炎癥指標。酶聯免疫吸附法檢測晨起空腹靜脈血hs-CRP水平。⑦不良反應。主要包括鼻出血、鼻部干燥、胃腸道反應、肝腎功能異常、鼻腔粘連等。

1.5統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗;不符合正態分布者采用中位數（M）表示，兩組間比較采用非參數檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者治療前后鼻內鏡Lund-Kennedy、鼻CT及VAS評分的比較

三組患者治療前的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;三組患者治療后3個月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS評分均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）;B、C組患者治療后3個月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS評分均明顯低于A組，差異有統計學意義（P<0.01）;C組患者治療后3個月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS評分均明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2三組患者治療前后鼻黏液纖毛清除功能的比較

三組患者治療前的鼻黏液纖毛清除功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）;三組患者治療后3個月的鼻黏液纖毛清除速度及鼻黏液纖毛清除率均明顯高于治療前，糖精清除時間均明顯短于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）;B、C組患者治療后3個月的鼻黏液纖毛清除速度及鼻黏液纖毛清除率均明顯高于A組，A、C組的糖精清除時間均明顯短于B組，差異有統計學意義（P<0.01）;C組患者治療后3個月的鼻黏液纖毛清除速度及鼻黏液纖毛清除率均明顯高于A組，糖精清除時間明顯短于A組，差異有統計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3三組患者治療效果的比較

A組患者的治療總有效率為86.49%，B組患者的治療總有效率為76.00%，C組患者的治療總有效率為96.43%;A、C組患者的治療總有效率均明顯高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）;C組患者的治療總有效率明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4三組患者治療前后血清hs-CRP水平的比較

三組患者治療前的血清hs-CRP比較，差異無統計學意義（P>0.05）;A、C組患者治療后3個月的血清hs-CRP水平均明顯低于治療前及B組，差異有統計學意義（P<0.01）;B組患者治療前后的血清hs-CRP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;C組患者治療后3個月的血清hs-CRP水平高于A組，差異有統計學意義（P<0.01）（表4）。

2.5三組患者不良反應總發生率的比較

A組患者的不良反應總發生率為21.62%（有8例患者出現惡心和腹瀉等輕微胃腸道反應，對癥治療后緩解），B組患者的不良反應總發生率為44.00%（有6例出現鼻腔粘連，2例出現術后鼻出血，3例出現術后鼻部干燥，藥物治療后明顯好轉），C組患者的不良反應總發生率為3.57%（1例由于未堅持連續用藥出現鼻腔粘連，藥物處理后緩解）;C組患者的不良反應總發生率明顯低于A、B組，差異有統計學意義（P<0.01）;A組與B組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

患有CRS的患者通常出現鼻塞、膿涕、頭痛頭暈、注意力不集中甚至記憶力減退，反復發作，影響日常生活[8]。臨床上治療CRS的常規方法是先應用抗炎藥物治療3個月，癥狀未改善則進行鼻竇內鏡手術治療，對于不適宜手術的兒童與不能耐受手術的老年、輕微CRS與難治性復發的CRS患者和不愿接受手術治療的患者，藥物治療仍是主要方式，故臨床醫師還在繼續探討治療效果顯著的藥物[9-10]。CRS患者鼻黏膜的炎癥是一個緩慢進展的過程，炎性損傷的修復至少需要12周以上，一般抗炎藥物的應用不低于12周，隨著用藥時間的延長，藥物副作用與耐藥隨之而來[11]。研究發現，小劑量的克拉霉素在CRS的治療中由于顯著效果且生物利用度好、可長期應用的優點而得到廣泛關注，同時，鼻用激素與抗炎藥物聯合應用可明顯提高抗炎效果，縮短治療時間，促進鼻黏膜的修復[12]。鼻竇內鏡手術治療主要在于保持鼻竇與鼻腔引流的通暢、去除部分病變黏膜，并不能徹底消除炎癥，而且術后鼻竇黏膜不能再生，組織修復緩慢影響術腔的愈合這些問題逐漸引起醫師的關注，保留鼻竇鼻腔黏膜組織的正常結構與功能至關重要[13-14]。有研究報道，CRS患者在接受鼻竇手術前后應用鼻用激素同樣可以有效控制鼻腔黏膜的炎癥反應，提高手術治愈率[15-19]。

本研究結果顯示，三組患者治療后3個月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS評分均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）;B、C組患者治療后3個月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS評分均明顯低于A組，差異有統計學意義（P<0.01）;C組患者治療后3個月的Lund-Kennedy、鼻CT及VAS評分均明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.01），提示藥物治療、鼻內鏡手術治療與鼻內鏡手術聯合激素治療CRS均有一定效果，藥物治療與內鏡手術聯合激素治療對鼻部癥狀緩解和鼻黏膜組織修復的效果明顯優于單純內鏡手術治療，可能原因是布地奈德鼻噴霧劑具有高效的局部抗炎作用，通過抑制炎性介質的釋放與細胞因子介導的免疫反應發揮作用，且對糖皮質激素受體的親和力較大，在不提高用藥量的前提下可以提高激素作用濃度。本研究結果還顯示，鼻內鏡手術聯合激素治療效果優于單純藥物治療，C組患者治療后3個月的鼻黏液纖毛清除速度及鼻黏液纖毛清除率均明顯高于B組，糖精清除時間明顯短于A組，差異有統計學意義（P<0.01），提示藥物治療抑制了炎癥的發展，但并未清除病變組織，容易引起病情反復，而鼻內鏡手術在微創條件下進行，不僅能徹底清除病灶而降低術后并發癥的發生率，也較傳統手術能最大程度避免損傷鼻腔與鼻竇腔的正常結構，較好地保留了鼻黏液纖毛清除功能。本研究結果還顯示，B組患者治療后3個月的鼻黏液纖毛清除速度和鼻黏液纖毛清除率均明顯高于A組，A組的糖精清除時間明顯短于B組，差異有統計學意義（P<0.01），提示單純鼻內鏡手術治療對鼻黏液纖毛清除功能有一定損傷，聯合鼻用激素治療后可明顯提高鼻黏液纖毛清除功能，進一步提示內鏡手術與激素聯合應用對鼻黏液纖毛清除功能的保留和鼻部癥狀的緩解較抗炎與激素聯合應用的效果更好。

為了進一步探討內鏡手術對炎癥的緩解是否具有確切作用，本研究觀察了患者血清中炎癥因子hs-CRP的變化，結果顯示，A、C組患者治療后3個月的血清hs-CRP水平均明顯低于治療前及B組，差異有統計學意義（P<0.01）;B組患者治療前后的血清hs-CRP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;C組患者治療后3個月的血清hs-CRP水平高于A組，差異有統計學意義（P<0.01），提示單純鼻內鏡手術去除了病變組織，在一定程度上可以降低炎癥反應，但遠不及鼻用激素的作用明顯，而內鏡手術聯合激素治療可以明顯降低炎癥反應，效果優于單純藥物治療，此結果與療效判定結果中C組的治療總有效率高于A組與B組一致。同時，治療安全性分析結果顯示，單純內鏡手術組患者有6例出現鼻腔粘連，而內鏡手術聯合藥物治療患者1例鼻腔粘連的原因是手術前后并未遵醫囑連續用藥，提示鼻用激素是預防術后并發癥的有效手段。雖然單純用藥患者有8例發生藥物不良反應，但癥狀輕微，經對癥治療后即明顯好轉，且主要原因是克拉霉素的藥物反應，未見鼻用激素的不良反應，在C組同樣未出現鼻用激素的不良反應，提示布地奈德鼻噴霧劑在常規有效劑量安全性可保證。

綜上所述，鼻內鏡手術聯合布地奈德鼻噴霧劑治療CRS的效果確切，可明顯改善患者鼻部臨床癥狀，對鼻黏膜正常組織結構損傷小，并能提高鼻黏液纖毛清除功能，抑制炎癥反應，無明顯不良反應，值得臨床廣泛應用。

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（收稿日期：2019-01-30? 本文編輯：任秀蘭）