抗菌藥物用藥頻度與同期及非同期腸球菌耐藥率相關性*

馬瑞嵐，吳暉，鄧楊林，胡曦丹，陳新利，于鋒，李雪松

(1.昆明醫科大學第一附屬醫院藥劑科，昆明 650032；2.中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院，南京 211198)

腸球菌是一種廣泛分布于自然界的革蘭陽性球菌，是醫院感染重要的條件致病菌，在革蘭陽性球菌引起的感染中占第2位，僅次于葡萄球菌屬[1]。近年來，腸球菌耐藥問題日益嚴峻，尤其是耐萬古霉素腸球菌(vancomycin resistant enterococci，VRE)分離率逐年上升以及耐利奈唑胺菌株產生，給臨床抗感染治療帶來巨大挑戰。2016年8月，國家衛生和計劃生育委員會等聯合制定了《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)》，提出合理使用抗菌藥物，尋找遏制細菌耐藥的有效方法，成為醫學界迫切需要解決的問題。細菌耐藥率與抗菌藥物使用量存在一定相關性[2-4]。不僅如此，由于細菌耐藥率產生滯后于抗菌藥物使用[5]，細菌耐藥率與抗菌藥物相關性可能具有某種時間特點。然而以往的相關性研究多以同期分析為主，這很可能忽略某些抗菌藥物對細菌耐藥率的影響。因此，本研究對腸球菌耐藥率分別與同期和非同期抗菌藥物用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)進行相關性分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物和控制腸球菌屬細菌醫院感染提供參考。

1 資料與方法

1.1限定日劑量及用藥頻度的確定 從醫院信息系統(hospital information system，HIS) 提取2014年1月—2017年12月全院43種抗菌藥物消耗量，采用Excel軟件對數據進行匯總分析，計算其DDDs并按分類進行加和，得到13類抗菌藥物的DDDs。限定日劑量(defined daily dose，DDD)采用世界衛生組織(WHO)推薦的DDD值(http：//www.whocc.no/atcddd/)，若藥物未被收載則參照《中華人民共和國藥典》2015年版或《新編藥物學》(第17版)確定。DDDs=某藥的消耗量/該藥DDD值。同類藥物或不同規格同一藥物DDDs具有相加性。

1.2細菌鑒定及藥敏試驗 菌株來源于昆明醫科大學第一附屬醫院2014年1月—2017年12月臨床送檢的標本中分離的腸球菌，排除同一例患者相同部位的重復病原菌。采用法國生物梅里埃公司VITEK- 2全自動微生物自動鑒定儀以及相應復合藥敏板卡進行菌株鑒定和藥敏試驗，結果的判定按美國臨床實驗室標準化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI ) 標準判讀，必要時用手工生化復核鑒定結果，E-Test法、KB 法復核藥敏結果。質控菌株為糞腸球菌ATCC29212。耐藥菌株數與樣本總數之比即為該菌種對某一抗菌藥的耐藥率。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0版統計軟件，用spearman法，將2014—2017年糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率分別與同期、半年前和一年前的抗菌藥物DDDs進行相關性分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1抗菌藥物消耗情況 2014—2017年本院13類抗菌藥物總DDDs呈先升后降趨勢，其中前3年總DDDs呈上升趨勢，排名前4的抗菌藥物種類分別為大環內酯類、青霉素類、喹諾酮類和頭孢菌素類；2017上半年抗菌藥物總DDDs大幅下降，與2016下半年相比，降幅63%，頭孢菌素類DDDs升至第一，碳青霉烯類DDDs升至第五；其余抗菌藥物DDDs在2014—2017年基本保持穩定，見圖1。

2.2腸球菌分離情況及耐藥率 2014—2017年共分離出腸球菌1497株，其中糞腸球菌644株(43.02%)，屎腸球菌為853株(56.98%)。糞腸球菌對氨芐西林(<1.2%)、青霉素(<6.1%)耐藥率較低，但屎腸球菌對其耐藥率較高(>85%)。糖肽類(萬古霉素和替考拉寧)中，糞腸球菌對萬古霉素耐藥率<0.9%，對替考拉寧敏感性100%；屎腸球菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率在2016年上半年最高，分別為3.2%和2.2%。存在利奈唑胺耐藥的糞腸球菌，耐藥率<1.1%，屎腸球菌對利奈唑胺的敏感性100%。從變化趨勢上看，腸球菌對各類抗菌藥物耐藥率在一定范圍內波動，但2017年下半年大多數抗菌藥物耐藥情況比上半年均好轉。見表1，2。

圖1 2014—2017年抗菌藥物DDDs趨勢圖

Fig.1DDDstendencyofantibacterialagentsfrom2014to2017

2.3腸球菌耐藥性與抗菌藥物DDDs的相關性 糞腸球菌對青霉素的耐藥率與半年前唑烷酮類DDDs呈正相關(P<0.05)，對左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率均與半年前硝基咪唑類、一年前四環素類DDDs呈正相關(P<0.01)，對克林霉素耐藥率與同期和半年前硝基咪唑類(同期P<0.01，半年前P<0.05)、一年前大環內酯類(P<0.05)和碳青霉烯類(P<0.01)DDDs均呈正相關，對利奈唑胺耐藥率與半年前頭孢菌素類DDDs正相關(P<0.05)，對四環素耐藥率與一年前四環素類DDDs正相關(P<0.01)，詳見表3。

屎腸球菌對氨芐西林耐藥率與半年前青霉素類、大環內酯類和喹諾酮類及一年前唑烷酮類DDDs呈正相關(P<0.01)，對青霉素的耐藥率與同期磺胺類(P<0.05)、一年前唑烷酮類(P<0.01)DDDs呈正相關，對莫西沙星耐藥率與同期碳青霉烯類、半年前糖肽類DDDs呈正相關(P<0.05)，對紅霉素耐藥率與一年前唑烷酮類、四環素類DDDs呈正相關(P<0.05)，對替考拉寧耐藥率與同期唑烷酮類、一年前氨基苷類DDDs呈正相關(P<0.05)，見表4。

3 討論

3.1抗菌藥物使用情況分析 2016年8月，國家原衛生和計劃生育委員會等14個部門聯合制定了《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016—2020年)》，在該文件指導下，本院加大了對抗菌藥物的管理力度，取得了較滿意的成果。2017上半年抗菌藥物總DDDs較2016下半年下降了63%。2014—2016年，本院用量排名前三的抗菌藥物一直是大環內酯類、青霉素類和喹諾酮類，3類藥物總構成比最高占85.8%，2017年此3類抗菌藥物用量大幅下降，總構成比降至49.3%，由于基數越大、越常用的抗菌藥物，存在濫用的可能性和空間越大，因此經過規范管理和整治后，用量變化也最明顯，加之近年來國內外專家呼吁停止濫用大環內酯類藥物(如阿奇霉素)[6]，也可能使臨床醫師選擇傾向發生改變。值得注意的是，2017年碳青霉烯類抗菌藥物用量迅猛增長，DDDs排名從第十躍至第五，不排除濫用可能，應當引起重視。

表1 2014～2017年糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥率

Tab.1DrugresistancerateofEnterococcusfaecalistoantibacterialagentsfrom2014to2017%

抗菌藥物2014年1—6月(n=82)7—12月(n=110)2015年1—6月(n=52)7—12月(n=58)2016年1—6月(n=62)7—12月(n=83)2017年1—6月(n=86)7—12月(n=101)氨芐西林----0.01.01.21.0青霉素G5.13.51.40.03.36.11.23.0環丙沙星16.017.613.113.611.319.419.013.9左氧氟沙星15.318.211.811.811.319.019.311.9莫西沙星15.317.511.810.711.319.018.112.9紅霉素79.171.448.060.953.256.673.853.4克林霉素97.498.794.895.098.4100.098.8100.0慶大霉素----33.827.247.631.9鏈霉素----28.727.334.532.7萬古霉素0.00.90.00.00.00.00.00.0替考拉寧0.00.00.00.00.00.00.00.0利奈唑胺0.00.90.00.00.00.00.01.1四環素----70.975.883.172.8

-：未做藥敏試驗或對抗菌藥物天然耐藥

-：without susceptibility testing with natural resistance to antibacterial agents

表2 2014—2017年屎腸球菌對抗菌藥物耐藥率

Tab.2DrugresistancerateofEnterococcusfaeciumtoantibacterialagentsfrom2014to2017%

抗菌藥物2014年1—6月(n=132)7—12月(n=106)2015年1—6月(n=104)7—12月(n=106)2016年1—6月(n=95)7—12月(n=103)2017年1—6月(n=109)7—12月(n=98)氨芐西林----86.386.689.885.6青霉素G87.085.791.287.190.589.591.787.8環丙沙星86.382.986.884.984.285.688.984.7左氧氟沙星85.678.982.382.778.981.888.978.6莫西沙星87.885.688.689.688.488.490.888.8紅霉素90.190.487.182.087.489.991.785.7克林霉素87.889.585.387.091.688.488.082.5慶大霉素----55.863.657.848.4鏈霉素----47.441.147.730.0萬古霉素1.71.00.00.03.20.00.00.0替考拉寧0.80.00.00.02.20.00.01.0利奈唑胺0.00.00.00.00.00.00.00.0四環素----63.163.161.169.4

-：未做藥敏試驗或對抗菌藥物天然耐藥

-：without susceptibility testing or with natural resistance to antibacterial agents

表3 糞腸球菌耐藥率與同期、半年前及一年前抗菌藥物DDDs的Spearman相關系數

Tab.3CorrelationcoefficientbetweendrugresistancerateofEnterococcusfaecalisandantibioticDDDsinthesameperiod,halfyearoroneyearago

抗菌藥物氨芐西林青霉素左氧氟沙星莫西沙星紅霉素克林霉素慶大霉素鏈霉素利奈唑胺四環素青霉素類 同期-0.6320.476-0.252-0.095-0.190-0.024-0.800-1.000?1-0.296-0.400 半年前0.6320.1790.4320.5360.2140.1260.4000.200-0.6680.800 一年前0.632-0.0860.7780.6000.5430.7250.0000.6000.6550.400大環內酯 同期-0.6320.381-0.311-0.143-0.357-0.072-0.800-1.000?1-0.296-0.400 半年前0.6320.0000.3420.3930.1790.0540.4000.200-0.802?20.800 一年前0.6320.0290.7250.5430.6000.841?20.0000.6000.6550.400喹諾酮類 同期-0.3160.500-0.1320.095-0.333-0.060-0.400-0.800-0.3270.000 半年前0.632-0.2140.4500.3930.250-0.0540.4000.200-0.802?20.800 一年前0.316-0.3140.3480.0290.5430.4930.4000.8000.6550.000頭孢菌素類 同期0.316-0.1670.2630.1670.3100.2520.4000.8000.5460.000 半年前-0.3160.143-0.162-0.143-0.2500.036-0.800-0.4000.802?2-0.400 一年前-0.316-0.486-0.580-0.657-0.314-0.986?10.6000.000-0.655-0.200四環素類 同期-0.632-0.095-0.575-0.500-0.405-0.3830.000-0.600-0.733?2-0.400 半年前-0.3160.3570.2340.3210.2860.378-0.400-0.800-0.4900.000 一年前0.9490.3710.812?20.886?20.4290.7540.2000.4000.1311.000?1硝基咪唑類 同期0.3160.3100.4070.4760.0710.850?1-0.800-0.4000.0780.400 半年前0.9490.2500.775?20.786?20.4290.847?20.4000.8000.3560.800 一年前0.632-0.1430.6670.5430.1430.4060.0000.6000.6550.400唑烷酮類 同期-0.316-0.143-0.323-0.3330.095-0.1080.8000.400-0.312-0.400 半年前-0.3160.821?20.2880.4640.1790.685-1.000?1-0.8000.445-0.200

續表3 糞腸球菌耐藥率與同期、半年前及一年前抗菌藥物DDDs的Spearman相關系數

Tab.3CorrelationcoefficientbetweendrugresistancerateofEnterococcusfaecalisandantibioticDDDsinthesameperiod,halfyearoroneyearago

抗菌藥物氨芐西林青霉素左氧氟沙星莫西沙星紅霉素克林霉素慶大霉素鏈霉素利奈唑胺四環素 一年前0.6320.0860.4930.6000.029-0.0290.4000.200-0.3930.800碳青霉烯類 同期0.632-0.3570.2160.143-0.2140.6470.0000.6000.2180.400 半年前0.316-0.1430.1620.1430.0000.5950.4000.8000.1340.000 一年前0.3160.4860.5800.6570.3140.986?1-0.6000.0000.6550.200磺胺類 同期-0.8330.061-0.272-0.025-0.835?10.056-0.632-0.949-0.209-0.632 半年前0.833-0.4300.3780.0940.5050.274-0.1050.105-0.2800.949 一年前-0.5000.216-0.157-0.062-0.0620.2660.6320.3160.283-0.632

耐藥率與抗菌藥物DDDs的相關性，*1P<0.01，*2P<0.05。

Correlation between drug resistance rate and DDDs，*1P<0.01，*2P<0.05.

表4 屎腸球菌耐藥率與同期、半年前和一年前抗菌藥物DDDs的Spearman相關系數

Tab.4CorrelationcoefficientbetweendrugresistancerateofEnterococcusfaeciumandantibioticDDDsinthesameperiod,halfyearoroneyearago

抗菌藥物氨芐西林青霉素環丙沙星左氧氟沙星莫西沙星紅霉素克林霉素慶大霉素鏈霉素萬古霉素替考拉寧青霉素類 同期-0.200-0.286-0.476-0.263-0.467-0.1900.5710.400-0.4000.3270.027 半年前1.000?10.7140.5360.5050.0180.7500.5000.8000.8000.045-0.223 一年前-0.200-0.1430.257-0.0290.5220.086-0.486-0.400-0.400-0.655-0.169大環內酯類 同期-0.200-0.167-0.452-0.311-0.395-0.2620.5240.400-0.4000.218-0.055 半年前1.000?10.7500.6430.6310.1980.5710.3930.8000.800-0.089-0.223 一年前-0.200-0.2000.029-0.1430.4350.143-0.257-0.400-0.400-0.3930.068喹諾酮類 同期0.400-0.024-0.333-0.252-0.5390.0710.6900.8000.2000.300-0.164 半年前1.000?10.6790.857?20.847?20.3780.4290.0710.8000.800-0.445-0.579 一年前-0.400-0.257-0.200-0.0860.638-0.143-0.314-0.800-0.200-0.1310.304頭孢菌素類 同期-0.4000.0000.1430.0000.1680.286-0.381-0.800-0.2000.0000.300 半年前-0.800-0.643-0.464-0.613-0.270-0.464-0.500-0.400-1.000?1-0.0890.045 一年前0.4000.2000.2000.4860.029-0.2570.0290.2000.8000.131-0.304四環素類 同期0.2000.3100.0480.1320.144-0.4520.2140.4000.4000.1360.164 半年前0.4000.1430.0360.162-0.1260.3930.6790.8000.2000.2230.089 一年前0.8000.4860.3710.0290.0870.829?20.2570.6000.400-0.131-0.034氨基苷類 同期-0.2000.4290.357-0.1440.3230.190-0.429-0.400-0.400-0.546-0.082 半年前-0.200-0.1430.2500.1440.739-0.464-0.857?2-0.400-0.400-0.668-0.134 一年前-0.600-0.314-0.829?2-0.543-0.116-0.543-0.086-0.8000.0000.6550.845?2唑烷酮類 同期0.0000.2860.1670.2280.2160.0000.048-0.4000.6000.4640.736?2 半年前-0.400-0.607-0.571-0.613-0.6310.1790.3930.200-0.8000.2670.134 一年前1.000?10.943?10.7710.4290.0580.829?20.2000.8000.800-0.131-0.372碳青霉烯類 同期-0.2000.4760.119-0.1680.743?2-0.238-0.286-0.400-0.400-0.6550.027 半年前-0.4000.3930.214-0.1440.523-0.036-0.250-0.800-0.200-0.2230.579 一年前-0.400-0.200-0.200-0.486-0.0290.257-0.029-0.200-0.800-0.1310.304

續表4 屎腸球菌耐藥率與同期、半年前和一年前抗菌藥物DDDs的Spearman相關系數

Tab.4CorrelationcoefficientbetweendrugresistancerateofEnterococcusfaeciumandantibioticDDDsinthesameperiod,halfyearoroneyearago

抗菌藥物氨芐西林青霉素環丙沙星左氧氟沙星莫西沙星紅霉素克林霉素慶大霉素鏈霉素萬古霉素替考拉寧糖肽類 同期-0.2000.5950.238-0.2750.3830.119-0.214-0.400-0.400-0.4640.109 半年前-0.2000.0710.4640.1980.775?2-0.214-0.750-0.400-0.400-0.802?2-0.134 一年前-0.800-0.086-0.543-0.4290.261-0.200-0.200-1.000?1-0.4000.3930.778磺胺類 同期-0.3160.724?20.209-0.2900.136-0.233-0.0490.211-0.316-0.2110.127 半年前0.738-0.0560.4490.5480.651-0.187-0.2810.7380.211-0.653-0.373 一年前-0.3160.278-0.463-0.370-0.0310.2780.309-0.6320.3160.7070.778

耐藥率與抗菌藥物DDDs的相關性，*1P<0.01，*2P<0.05。

Correlation between drug resistance rate and DDDs,*1P<0.01，*2P<0.05.

3.2腸球菌耐藥性變遷分析 腸球菌耐藥機制非常復雜，既有染色體介導的固有耐藥，又有染色體外遺傳物質誘導的獲得性耐藥，大大增加了臨床治療的難度[7]。2014—2017年，本院屎腸球菌分離率已超過糞腸球菌，這一現象與中國CHINET細菌耐藥性監測的情況類似[8-11]。與同時期CHINET監測的腸球菌耐藥數據比較[8-11]，本院糞腸球菌和屎腸球菌對多數抗菌藥物的耐藥率均低于CHINET水平。本研究發現，糞腸球菌和屎腸球菌對紅霉素、克林霉素、四環素耐藥率均較高，因此臨床上對于腸球菌感染，不建議選用以上抗菌藥物。屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林和喹諾酮類的耐藥率顯著高于糞腸球菌，這可能與屎腸球菌能產生6′-乙酰轉移酶有關[12]，糞腸球菌對氨芐西林耐藥率低于1.2%，因此氨芐西林可用于治療糞腸球菌感染，但不適用于屎腸球菌感染。對高濃度氨基苷類耐藥率，糞腸球菌低于50%，屎腸球菌低于65%，臨床醫生應根據藥敏結果，對于敏感菌，則可與青霉素或萬古霉素聯合使用，發揮協同作用；對于耐藥菌，上述藥物聯合后無協同抗菌作用[13]。

此次監測有耐萬古霉素腸球菌(vancomycin resistant enterococci，VRE)和替考拉寧耐藥株檢出，糞腸球菌和屎腸球菌萬古霉素耐藥株分離率分別低于0.9%和3.2%，屎腸球菌對替考拉寧耐藥率低于2.2%，糞腸球菌對替考拉寧敏感性100%，表明糖肽類抗菌藥物對糞腸球菌和屎腸球菌依然保持著良好的抗菌活性，但臨床醫生用此類抗菌藥物治療腸球菌屬感染時仍應慎重，盡量將其作為嚴重腸球菌感染時的最后一道防線，從而減少VRE出現[7]。利奈唑胺在體外對腸球菌包括萬古霉素耐藥株均有較好的抗菌活性，但本次結果發現少量對利奈唑胺耐藥的糞腸球菌，耐藥率低于1.1%，暫未發現對利奈唑胺耐藥的屎腸球菌。為減少利奈唑胺耐藥菌的產生，對于糖肽類抗菌藥物敏感的腸球菌感染，建議仍首選糖肽類抗菌藥物進行治療。

3.3抗菌藥物DDDs與腸球菌耐藥率相關性分析 抗菌藥物是細菌耐藥性產生的重要因素。抗菌藥物用量與細菌耐藥率之間存在著宏觀且復雜的量化關系，并且部分藥品對于細菌耐藥性的影響呈現一定的滯后性。蔣程等[5]以耐克林霉素金黃色葡萄球菌(clindamycin resistant staphylococcus aureus，CRSA)為例進行了同期和非同期比較研究，結果發現CRSA檢出率滯后于抗菌藥物使用2 個季度。KRITSOTAKIS等[14]研究發現，抗生素的使用對VRE發生率的影響存在2～6個月的時間滯后，沒有考慮到這種時間滯后的研究可能會錯過可能的關聯[15]。本研究發現，同期分析僅有4種抗菌藥物與腸球菌耐藥率正相關，而滯后半年分析顯示7種抗菌藥物與腸球菌耐藥率正相關，滯后一年分析則顯示5種抗菌藥物與腸球菌耐藥率正相關，推測部分抗菌藥物對腸球菌耐藥的影響可能有一定的滯后性。糞腸球菌對青霉素敏感性較好，其耐藥率與半年前唑烷酮類(利奈唑胺)的使用正相關(P<0.05)；同時，唑烷酮類(利奈唑胺)的使用還與同期屎腸球菌對替考拉寧的耐藥率正相關(P<0.05)。利奈唑胺是一類治療腸球菌感染的重要藥物，抗菌藥物在高于最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)的“突變選擇窗”(mutation selection window，MSW)內，可能篩選出耐藥突變株，因此臨床不僅應注意控制利奈唑胺使用，還應合理規范使用，盡量關閉或縮小MSW，縮短血藥濃度落在窗內的時間，避免加重糞腸球菌對青霉素、屎腸球菌對替考拉寧的耐藥率。此次發現少量利奈唑胺耐藥的糞腸球菌，其耐藥率與半年前頭孢菌素的使用正相關(P<0.05)，與文獻[16]結果較接近。FORSTNER等[17]、MCKINNELL等[18]報道第3代頭孢菌素會增加VRE發生，可能因為第3代頭孢菌素本身不具有抗腸球菌活性，因此能改變腸道菌群，減少微生物競爭，允許腸球菌耐藥株過度生長。

本次結果未發現VRE分離率與抗菌藥物使用的相關性，可能由于僅2014和2016年有VRE檢出，樣本量較少，或是由于腸球菌耐藥性各地區差異導致抗菌藥物對其影響的時間間隔也存在差異。本次研究還發現一些腸球菌耐藥率與抗菌藥物使用呈負相關的結果，但不能單純地認為兩者具有相反的作用關系，這可能是抗菌藥物選擇性壓力、樣本量偏小、研究時間不夠長和交叉耐藥等因素共同作用的結果[19]。另外，本研究根據結果推測抗菌藥物對腸球菌耐藥率的影響可能有一定的滯后性，并且不同抗菌藥物影響的滯后時間可能不同，但由于數據來源的限制，耐藥率是按半年收集，暫無法準確分析具體抗菌藥物對腸球菌耐藥率影響的滯后時間，今后將進一步探究。總之，抗菌藥物的使用可能導致病原菌整體耐藥水平變化，細菌對某種抗菌藥物耐藥率也受其他抗菌藥物使用的影響。腸球菌耐藥是一個多因素過程，是不同抗菌藥物與腸道微生物群競爭的相互作用結果，并且可能有個體差異[15]。

綜上所述，《遏制細菌耐藥國家行動計劃2016—2020年》出臺后，本院抗菌藥物使用量從2017年上半年開始大幅下降，2017年下半年腸球菌耐藥情況好轉；腸球菌耐藥率與半年前抗菌藥物DDDs的相關性比與同期或一年前抗菌藥物DDDs的相關性更多。臨床規范合理地選用抗菌藥物，并控制抗菌藥物DDDs，有助于延緩腸球菌屬細菌耐藥性的發展。