甲氨喋呤聯合宮腔鏡 治療內生型剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果

陳亞琳

（新疆生產建設兵團第六師醫院婦產科，新疆 五家渠 831300）

瘢痕妊娠主要見于剖宮產術后，由于受精卵于瘢痕處著床而造成，可增加子宮破裂、陰道大出血等問題的發生風險[1]。目前醫學界關于其病因機制尚不明確，多認為剖宮產術后瘢痕未良好愈合是導致瘢痕妊娠的首要原因[2-4]。其主要包括內生型與外生型瘢痕妊娠2種，但無論何種類型剖宮產瘢痕妊娠，爭取及時規范的治療對改善患者預后均至關重要。現階段臨床針對內生型剖宮產瘢痕妊娠的治療方法較多，包括藥物聯合清宮術、藥物聯合宮腔鏡手術、陰式局部病灶切除術等。本文中，我院對72例已確診的內生型剖宮產瘢痕妊娠患者實施甲氨喋呤+清宮術、甲氨喋呤+宮腔鏡術治療，旨在尋求一種更適用于內生型剖宮產瘢痕妊娠的治療方法。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇72例內生型剖宮產瘢痕妊娠患者（孕＜8周）作為此次課題研究的觀察對象，所選患者均于2017年1月～2018年8月到我院檢查且經彩超影像技術明確診斷。納入標準：①病灶向宮頸管峽部或者宮腔處突出（內生型）；②與上一次剖宮產相距超過1年；③血β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）提示異常增高，且有陰道不規則出現癥狀；④患者及家屬已在課題研究同意書上簽名。排除標準：①既往有陰道分娩史或大月份引產史；②存在手術禁忌證；③溝通障礙或精神異常；④凝血功能障礙；⑤基線資料不完整等。按治療方式的不同分組，A組35例，年齡在26～39歲范圍，平均為（30.7±3.8）歲；停經時間在34～57 d范圍，平均為（41.8±5.7）d；B組37例，年齡在25～39歲范圍，平均為（31.3±4.2）歲；停經時間在35～58 d范圍，平均為（42.3±6.1）d。通過SPSS 20.0軟件對A、B組間的基線材料做處理，P值＞0.05，適合做課題實驗與研究。

1.2 方法

A組（甲氨喋呤+清宮術）：為患者使用甲氨喋呤50 mg/m2進行肌注，單藥量取75 mg，此后7 d對患者的血β-hCG水平進行定期檢測與觀察，若甲氨喋呤降低不足15%，需再取本品50 mg為患者肌注，待觀察到其水平降低＞15%或甲氨喋呤總給藥量超過200 mg時，為患者實施超聲下清宮術處理。

B組（甲氨喋呤+宮腔鏡）：其中甲氨喋呤用法用量與A組相同，實施宮腔鏡手術前，先對瘢痕妊娠進行定位，并判斷其大小、與鄰近組織的解剖關系等，宮腔鏡下對切口妊娠組織進行多次沖洗，直至妊娠組織徹底松動并脫落，此時再采取小負壓吸頭為患者吸宮，利用宮腔鏡組織鉗對少量殘留物進行鉗夾、取出，如有必要，還需對病灶與周圍組織做電切處理，以避免組織殘留。

兩組術中若有大出血現象，需使用Foley尿管水囊為患者進行壓迫止血，視情況考慮是否中轉開腹。術后向兩組患者提供縮宮素、抗生素使用，用于促進宮縮以及預防感染。

1.3 評估項目[5]

記錄A組與B組的月經來潮時間、術中出血量、住院天數、血β-hCG降至正常的時間，同時對兩組治療前、治療后第8 d的血β-hCG水平進行檢測與記錄。

臨床療效：①顯效：檢查提示血β-hCG水平進行性降低，并于治療后＜15 d時恢復正常，陰道出血不超過2周，且無腹痛及相關臨床癥狀與體征，宮頸管復常。②有效：檢查提示血β-hCG水平進行性降低，但恢復正常需15～30 d，陰道出血不超過2周，且無腹痛及相關臨床癥狀與體征；③無效：每次檢查提示血β-hCG水平降低＜20%或者不降反升，仍有陰道出血、腹痛等表現。

1.4 數據分析方法

使用SPSS 20.0軟件中的卡方與t對課題研究數據（計數、計量資料）做檢驗，以率（%）與的方式描述輸出結果，P＜0.05，提示課題研究數據有統計學意義。

2 結 果

2.1 A組與B組臨床療效的記錄結果

兩組患者均無需重復注射甲氨喋呤，其中A組術中病灶未徹底清除者3例，均予以開腹殘留病灶切除術處理且順利完成，1例由于大量出血予以Foley尿管水囊壓迫控制出血；B組術中病灶未徹底清除者僅1例，患者順利接受開腹殘留病灶切除術處理。臨床療效記錄顯示，B組總有效36例（97.30%）相比A組總有效28例（80.00%）明顯提高，P＜0.05，差異有統計學意義。見表1。

2.2 A組與B組的血β-hCG指標記錄結果

血β-hCG指標記錄顯示，A組與B組治療前測定的血β-hCG水平差異相當，P＞0.05，無統計學意義；B組治療后第8 d測定的血β-hCG水平較A組顯著下降，且血β-hCG水平降至正常的時間較A組顯著縮短，P均＜0.05，差異有統計學意義。見表2。

表1 A組與B組臨床療效的記錄結果[n(%)]

表2 A組與B組的血β-hCG指標記錄結果

表2 A組與B組的血β-hCG指標記錄結果

組別 血β-hCG水平(IU/L) 血β-hCG降至正常的時間(d)治療前 治療后第8d A組（n=35） 30947.8±8579.9 10985.7±2981.6 27.46±5.43 B組（n=37） 31328.4±8637.2 4591.3±1104.3 16.62±3.92 t 0.19 12.19 9.75 P 0.43 0.00 0.01

2.3 A組與B組其他臨床指標記錄結果

其他臨床指標記錄顯示，A組與B組的月經來潮時間基本相當，P＞0.05，差異無統計學意義；但B組術中出血量較A組明顯減少，住院天數較A組明顯縮短，P＜0.05，差異有統計學意義。見表3。

表3 A組與B組其他臨床指標記錄結果

表3 A組與B組其他臨床指標記錄結果

組別 月經來潮時間(d) 術中出血量(mL) 住院天數(d)A組（n=35） 37.54±5.79 104.85±32.45 16.82±4.52 B組（n=37） 36.83±5.48 73.05±18.35 11.60±3.98 t 0.53 5.15 5.21 P 0.32 0.02 0.02

3 討 論

3.1 內生型剖宮產瘢痕妊娠的治療方法

目前，臨床尚無治療內生型剖宮產瘢痕妊娠的最佳方法。腹腔鏡手術對外生型剖宮產瘢痕妊娠雖有較好的處理效果，但應用于內生型剖宮產瘢痕妊娠的療效一般[6]。單純藥物（如甲氨喋呤）治療能夠有效滅殺滋養細胞，但細胞脫落后易形成血腫，可能導致局部病灶在某個時間段內迅速增大并破裂，最終引發大出血[7]，除此之外，有研究資料稱，單純藥物治療在降低血β-hCG水平方面的效果也不理想，因此甲氨喋呤更多是作為前期治療或手術失敗時的一種補救手段[8-9]。

內生型剖宮產瘢痕妊娠采取甲氨喋呤+清宮術治療已有數十年的歷史，術前肌注甲氨喋呤可殺死滋養細胞，在此基礎行超聲引導清宮術處理，整個過程具有操作簡便、費用低廉的特點，但由于無法在直視宮腔的術野下操作，二次治療率高達37.5%[10]，并且約10.3%患者可能因大量出血而改行其他手術[11]。子宮動脈栓塞術雖無上述問題，但對技術要求較高，醫療費用較高昂，在推廣方面尚有較大的難度[12]。

3.2 甲氨蝶呤與宮腔鏡聯合治療的效果

近年來，受益于宮腔鏡技術的不斷發展與嫻熟，內生型剖宮產瘢痕妊娠的治療也取得了明顯的進展。在宮腔鏡直視下手術，能夠清楚定位病灶位置，了解病灶血運的分布以及其與周圍組織的解剖關系，有效避免了盲目清宮造成的病灶清除不徹底的問題；同時，宮腔鏡術中若有出血現象，也可直接電凝止血，手術療效與安全性均更有保障[13]。陳雪等[14]研究發現，對早期內生型剖宮產瘢痕妊娠患者實施宮腔鏡手術治療有顯著的療效，并且術前配合甲氨喋呤使用，還可減弱滋養細胞的活性，取得較單純宮腔鏡手術更理想的治療效果。此外，也有研究認為，甲氨喋呤與宮腔鏡配合使用僅是針對較小病灶有明顯效果，對于較大的病灶，采取該療法仍可能造成病灶殘留的情況[15]。

此次通過對72例內生型剖宮產瘢痕妊娠患者做課題研究與分析，我們發現B組治療后取得的臨床療效較A組明顯更令人滿意，總有效率達到97.30%；并且B組治療后第8 d的血β-hCG水平降低更顯著，血β-hCG水平恢復至正常的時間更短；血β-hCG是一種糖蛋白，主要由胎盤滋養層細胞分泌，其水平下降往往預示著患者再次妊娠、宮內妊娠的概率提高[15]。另外，結合其他臨床指標分析，除月經來潮時間外，B組在術中出血量、住院天數兩方面較A組也占有明顯的優勢，整體治療效果更為可行、高效，與上述文獻觀點有相似性。

綜上所述，甲氨喋呤與宮腔鏡聯合用于內生型剖宮產瘢痕妊娠患者的治療有確切的臨床療效，并且術中出血較少、住院時間較短，對血β-hCG水平恢復有明顯幫助，值得推薦。