基于MRI數據數字化三維重建技術 在剖宮產瘢痕妊娠診斷中應用及臨床意義

宋小磊，熱 娜，佘義梅，柯 妍*，夏迎洪，鐘朝明，劉 萍，陳春林

（1.廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院婦科，廣東 廣州 510000； 2.新疆烏魯木齊市婦幼保健院超聲科，新疆 烏魯木齊 830001； 3.新疆維吾爾自治區人民醫院影像科及介入手術室，新疆 烏魯木齊 830001； 4.南方醫科大學附屬南方醫院婦產科，廣東 廣州 510515）

剖宮產瘢痕妊娠(caesarean scar Pregnancy，CSP)，也有學者稱之為剖宮產切口妊娠、剖宮產瘢痕部位妊娠、剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，是剖宮產手術的遠期并發癥，也是特殊的異位妊娠。剖宮產瘢痕妊娠的定義于1978年由Larsen首次報道并提出[1]，由于當時其發病率較低，未能引起足夠的重視，但近年來，隨著剖宮產率逐年升高及經彩色多普勒超聲廣泛應用，CSP發病率逐漸增多[2-3]，引起的醫學工作人員的關注[4]。針對CSP治療原則為盡早發現，盡早治療，減少并發癥，避免期待治療和盲目刮宮[4]。而針對該疾病的早發現、早治療多借助于經陰道超聲及MRI等影像學檢查設備[3-4]，而影像學醫師及臨床醫師對該種疾病認識及預后存在一定的差距，借助CT/MRI連續斷層掃描數據數字化三維重建技術，在現代醫學診療個體化、精確化及微創化方面越來越普遍[5]。本文欲借助MRI斷層掃描數據對CSP患者行數字化三維重建，并對照經陰道超聲診斷CSP征象進行對照分析，提高醫師對CSP診斷中經陰道超聲及MRI的價值認識，使得病人取得更好的預后[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2019年1月就診于廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院、新疆維吾爾自治區婦幼保健院、新疆維吾爾自治區人民醫院，經手術及病理證實剖宮產瘢痕妊娠患者的MRI及經陰道超聲資料，共300例，選取其中200例，年齡20～40歲。其停經天數為35～60天，血HCG范圍1000 mIU/ml～10,000m IU/ml不等，陰道少量流血140例，下腹痛伴陰道流血40例，60例除了停經，無任何不適，20例患者于外院行多次清宮造成大量失血及感染，上述患者均有1～3次剖宮產史。

1.2 檢查方法

1.2.1 陰道超聲檢查方法

所有患者均采用GE-E8,GE-V730行陰道超聲檢查，經陰道探頭頻率為5～7 MHz。囑患者排空小便，取膀胱截石位，陰道超聲探頭置入安全套內后放于陰道內，常規掃查子宮、雙附件及盆腔，著重觀察孕囊，包括其大小、著床位置、卵黃囊、有無原始心管搏動、同周邊組織血流情況、與宮腔、宮頸的關系，并同時測量孕囊與膀胱之間子宮肌層厚度，根據超聲結果進行診斷和處理。

1.2.2 MRI掃描方法

使用GE EXCITE Ⅱ1.5T超導磁共振機進行平掃及增強掃描，囑患者適度充盈膀胱后，取仰臥位，掃描范圍包括整個盆腔。體部相控陣線圈，先進行MRI平掃，掃描序列包括：T1WI TSE序列、橫斷位、矢狀位；T2WI TSE序列、橫斷位、矢狀位；橫斷壓脂序列，然后進行增強掃描，使用(釓噴酸葡胺) Gd-DTPA，按0.1 mmol/kg體重，流率2.0 ml/s由肘靜脈注射后進行快速容積掃描，掃描參數:TE 1.9 ms；TR4 ms，翻轉角12°，FOV 400 mm，重建矩陣288 mm×200 mm,層厚5 mm，層間距1 mm。

1.2.3 數字化三維模型的構建

原始DICOM二維圖像直接導入醫學交互軟件Mimics10 (Materialise公司，比利時)中進行三維重建，在不同序列中構建出膀胱、孕囊、子宮、盆腔動脈血管網數字化三維模型，進行配準融合[6]，將配準融合好的數字化三維模型以JPG和AVI格式保存。

1.2.4 手術方式、病理

60例患者采用腹腔鏡下剖宮產瘢痕妊娠病灶切除及子宮修復術，120例經宮腔鏡清宮術及球囊壓迫止血術；20例經MRI三維重建除外瘢痕妊娠，行藥物流產術并完全流產。將上述術中清除之組織送病理檢查。

2 結 果

2.1 剖宮產瘢痕妊娠超聲聲像圖特點

140例為囊狀回聲，孕囊最大直徑從10 mm～40 mm大小不等，其中80例見原始心管搏動；60例位于子宮瘢痕處肌層內，表現為混合型包塊，宮腔內表現為不均質雜亂、中、低回聲，140例位于瘢痕處及宮腔內，部分伴宮腔內出血，其中19例表現為輸卵管積血可能（超聲提示管狀低回聲）。

2.2 剖宮產瘢痕妊娠MRI圖像特點

120例孕囊在T1WI上表現為邊界不清圓形或者橢圓形低信號影，在T2WI上表現同周圍組織界限清晰的囊狀影，囊壁薄，行LAVA序列掃描時可見薄層囊壁強化。40例病灶位于瘢痕處肌層內，部分病例同時向膀胱方向突出，部分子宮肌層失去連續性，80例病灶位于瘢痕處及宮腔內，40例病灶在T1WI、T2WI呈混雜的等信號、高信號，增強后掃描后見不均勻強化。

2.3 剖宮產瘢痕的MRI數字化三維重建圖像特點

借助Mimics10.01軟件及不同MRI掃描序列，200例患者均與治療前完成女性盆腔動脈血管網、子宮、孕囊的數字化三維重建，顯示了孕囊或者包塊大小、范圍及生長方式，同膀胱及子宮肌層的關系，并可同時測量孕囊同膀胱之間肌層之間的厚度。構建的數字化三維重建模型真實地再現生理狀態下的骼總動脈、骼外動脈、骼內動脈其血管分支，細致的后續研究提供了數字化的載體。結合自行設計軟件以及其他三維重建軟件如UG，可以更加細致地探討該數字化三維模型的特點，并對其進行量化，如測量血管長度、子宮動脈同起源動脈之間的角度，同時該數字化模型不僅可以提供任意方位的不同視角，便于從不同角度進行病灶同周圍組織關系、供血動脈的觀察，進行術前評估及模擬（圖①-⑤）。借助MRI掃描圖像的數字化三維重建可以提供更為豐富的立體信息，為剖宮產瘢痕妊娠及宮內妊娠（孕囊位于子宮下段）的鑒別提供更為豐富的信息，如圖⑥患者以停經6周，要求終止妊娠入院，入院時超聲及MRI掃描均考慮瘢痕妊娠可能，借助MRI掃描數據完成三維重建后，我們整體觀察數字化三維模型，很清晰看到孕囊同子宮前壁存在間隙，孕囊著床于子宮后壁，考慮宮內妊娠而改行藥流術后完全流產，從而避免了手術治療。

注：①：MRI二維展示孕囊及瘢痕位置；②：MRI三維模型部分骨盆、盆腔動脈血管網；③：MRI三維模型：孕囊、左半子宮及瘢痕關系；④：模擬術前宮腔鏡觀察角度；⑤：宮腔鏡下圖像；⑥：MRI三維重建技術鑒別宮內妊娠同瘢痕妊娠。

3 討 論

剖宮產瘢痕妊娠是一種少見的異位妊娠，于1978年由Larsen首次報道[1]，初始由于其極少的發病率，并未引起相關學者的重視，近年來，隨著診斷技術提高及二胎政策，該發病率呈逐年增高的趨勢[3-4]，同時引起相關醫學工作者的重視，但是也有部分從業人員對其認識不足，盲目處置，導致患者大量失血，子宮切除。針對剖宮產瘢痕妊娠的治療，治療方法達十余種，大致分為: 子宮動脈栓塞（化療）術、手術治療及保守治療三方面。手術治療包括腹腔鏡手術、宮腔鏡手術、病灶切除術(經腹或者經陰道)、清宮術聯合球囊壓迫止血術、子宮切除術，保守治療包括期待治療和藥物治療，多數學者提出個體化治療的概念[4-5]，但并無統一的分類標準。剖宮產瘢痕妊娠患者病灶部位供血豐富，該處肌層較為薄弱或者缺損，愈合缺陷，行手術治療容易發生大出血，子宮動脈栓塞術是一種保留生育能力的微創手術，具有操作簡單、創傷少、風險小等特點，通過阻斷病灶血供，降低出血量，近年來廣泛應用與剖宮產瘢痕妊娠患者的治療[5]，但其存在放射性、費用較高等缺點，同時患者接受的射線劑量同隨手術時間的延長而增加，同時，對于子宮動脈栓塞術（Uterine Artery Embolization，UAE）治療CSP是否影響卵巢功能尚存在一定爭議。部分研究者認為UAE對卵巢功能影響很小，特別是≤40歲的患者，卵巢功能幾乎不受影響，但同時也有學者認為UAE≥45歲患者有引起卵巢功能減退可能，文獻報道45歲以上接受UAE治療患者中永久性閉經發生率為45%[7-10]。介入術后的卵巢功能損傷與患者子宮-卵巢動脈吻合支的存在有關[11],因此有學者借助計算機斷層掃描血管造影術（ComPuted TomograPhy AngiograPhy，CTA）、磁共振血管成像（Magnetic Resonance AngiograPhy，MRA）[6]等重建在體盆腔動脈血管網數字化三維模型，可以清楚地顯示腹主動脈、子宮動脈上行支及各級分支，這些技術對瘢痕妊娠的診斷和治療提供了數字化平臺，也為個體化治療提供了一種方法。但是，該類技術目前僅僅顯示的是女性盆腔血管，重點著眼于服務于子宮動脈栓塞術，未能重建剖宮產瘢痕妊娠病灶同子宮肌層的關系、周圍臟器關系，不利于剖宮產瘢痕妊娠個體化治療的評估，本研究中，我們發現借助MRI掃描技術及數字化三維重建技術聯合應用與剖宮產瘢痕妊娠的術前評估，能很好的顯示病灶血供、大小及同周圍組織的關系，做到術前知曉，無論最終選擇血管性介入治療或者其它治療方案，均能為診斷及治療提供更全面、準確的信息，做到個體化治療是可行的。雖然MRI數據三維重建模型的CSP模型是一種較好地個體解剖學術前評估系統，但是也存在軟件操作較復雜、測量所需時間較長等缺陷。同時要求從事該測量工作的人員需經過專業培訓，并有一定的影像學知識基礎[4-6]。