自交聯透明質酸凝膠預防 對人工流產術后月經情況影響的研究

程世花，施如霞，陳繼明*，肖惠超，鄭亞峰，蔣云芬

（南京醫科大學附屬常州第二人民醫院婦科，江蘇 常州 213000）

宮腔黏連（Intruterine Adhesion, IUA）又稱為Asherman綜合征，是婦科較為常見的并發癥[1]。IUA是指子宮內壁粘連，造成宮腔全部或部分閉塞，引起的一系列癥狀，主要表現為周期性腹痛、月經量少、不孕以及反復流產[2]。近年來，隨著未婚先孕和生育前反復人工流產次數的增加，其發生率日趨增長[3]，對患者身心健康和生活造成嚴重影響，成為困擾婦科領域的一大難題，因此如何選擇療效確切且安全性高的防治手段成為亟待解決的醫學問題。

目前臨床對于人工流產術后IUA的預防措施主要為吸宮術中保持適當負壓以及進出宮頸關閉負壓，通常術后不采取特殊措施或抗生素預防感染，但對降低IUA的發生率以及子宮內膜的修復效果并不很理想[4]。透明質酸鈉作為一種屏障介質，是降低手術術后粘連發生率的常見材料[5]，有研究報告，采取注入透明質酸鈉的方法同樣可以預防子宮粘連[6-7]。但是天然透明質酸在體內的降解半衰期較短，無法有效的在粘連形成的主要時期發揮防粘連作用。而自交聯多糖凝膠是新一代透明質酸的衍生物，與天然透明質酸相比具有更強的黏附性和更長的半衰期，可以在創傷表面較長停留，起到較好的防黏連作用[8]。本研究對2018年4月～2019年2月收治在人工流產術患者作為研究對象，將其隨機分成對照組和自交聯透明質酸（宮安康）組進行觀察，以期為臨床提供可靠參考，具體情況報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年2月我院收治的63例人工流產患者，所有參與者均自愿加入本次研究，該方案通過了本院倫理委員會的批準。采用隨機法將研究對象分為研究組（31例）和對照組（32例），對照組年齡18～40歲，平均年齡(29.70±4.97)歲，平均孕次(1～6)次，平均產次(0～2)次，既往刮宮、人流史(0～4)次；實驗組年齡19～37歲，平均年齡(28.78±4.65)歲，平均孕次(1～6)次，平均產次(0～2)次，既往刮宮、人流史(0～4)次。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

所有患者術前行常規檢查，簽署人工流產術患者知情同意書，并按照常規方式為兩組的患者進行人工流產術，采用負壓吸引的方法，將妊娠物全部吸出后，實驗組采取常州百瑞吉生物醫藥有限公司生產的宮安康（規格：3 mL；國械注準：20153641542；批號：1805015），緩慢注射入患者的宮腔底部，并要求患者平臥30 min后再下床活動。對照組，手術結束時不采取任何防粘連藥物。

1.3 觀察指標

對患者的一般情況、癥狀體征及并發癥情況進行檢查、記錄。并在術后1個月進行隨訪，觀察患者的月經復潮時間、月經量、有無閉經以及有無其他并發癥等相關情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

對照組年齡18～40歲，平均年齡(29.70±4.97)歲，平均孕次(1～6次)，平均產次(0～2次)，既往刮宮、人流史(0～4次)；實驗組年齡19～37歲，平均年齡(28.78±4.65)歲，平均孕次(1～6次)，平均產次(0～2次)，既往刮宮、人流史(0～4次)，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療后月經情況比較

與對照組相比，實驗組閉經和月經量減少的患者例數明顯減少，表明自交聯透明質酸對宮腔黏連的改善效果治療效果明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后月經情況的比較[n(%)]

3 討 論

隨著社會的日益發展以及性生活的年輕化，人工流產率也呈現不斷增長的趨勢。人工流產是避孕失敗之后不得已而采取的一種主要補救措施，雖有一定安全性，但術后存在一些不良反應和并發癥。由于妊娠子宮壁軟，人工流產術主要通過負壓吸引配合刮宮操作進行，因此術中特別是過度搔刮宮腔、吸宮負壓過高、吸刮時間過長、刮匙反復地進出宮頸口以及操作消毒不當等情況都易加重宮腔內膜損傷，引發宮腔粘連[3]。宮腔粘連會導致周期性腹痛、月經量減少、閉經、習慣性流產、早產、胎盤異常以及繼發性不孕等并發癥的發生，對患者造成了嚴重身心傷害[9]。因此，如何規范手術操作以及術后如何選擇療效確切且安全性高的防治手段成為臨床關注和研究重點。

目前宮腔粘連的處理原則，主要有手術分離粘連，促進子宮內膜生長，防止再粘連等。據文獻報道宮腔粘連術后復發率為3.1～23.5%，因此預防復發是治療成功的關鍵[10]。其常用的方法包括宮腔內放置宮內節育器、Foley球囊導尿管、可吸收性防粘連材料等[11]。盡管放置宮內節育器是一種廣泛使用的預防術后粘連的經典方法，但放置時間至少3個月；而放置Foley球囊導尿管雖相對簡便，但需要住院治療，且取出球囊時有繼發感染甚至引起宮頸機能不全的可能[11]。盡管上述方法都可以一定程度上預防粘連，但是操作繁瑣且會帶來一些并發癥，因此仍然需要尋求更為簡單、有效、安全的防治措施。

目前，可吸收性的防粘連材料越來越引起臨床關注，也日益應用于防止術后粘連。其中，透明質酸鈉作為一種葡聚糖醛酸，是存在于體內的細胞外基質，具有機械屏障作用，能夠將受傷和正常的組織分隔開來，其潤滑特性還可以避免創傷愈合過程中的摩擦，廣泛應用于生物醫藥、材料及化妝品領域。透明質酸可以附著在手術或創傷部位，利用其優越的承載能力，形成空間網絡結構，它可緩解機體局部炎癥，同時吸收創面滲出的體液，隔離手術創面，促進傷口愈合和組織再生，防止術后組織粘連的發生。但它在宮腔內停留時間相對較短，往往在創面愈合的早期有較好的預防粘連作用，而創面愈合后期粘連再形成的緩慢過程中，卻不能很好的發揮作用，因此，科研人員也一直在致力于研發新型、更耐降解的透明質酸凝膠，以期獲得更持續有效的治療效果。

自交聯透明質酸（宮安康）作為一種超高分子量的自交聯透明質酸，具有高粘滯性和較長的半衰期，避免了天然透明質酸的高流動性和易降解的弊端，并在防止粘連應用中取得了滿意效果[12]。而且該產品以發酵技術生產的透明質酸為原料，避免了動物源性透明質酸產品的炎癥反應和免疫排斥等問題。本實驗對人流患者采取宮安康干預處理，以進一步研究該材料對于改善患者術后月經情況，并評估其對預防宮腔粘連的有效性、安全性和可行性。本次研究沒有進行宮腔經檢查，不能直接觀察宮腔內粘連情況。其原因是考慮到宮腔經檢查不是一個無創檢查，不希望對病人造成醫源性損傷，并且倫理道德委員會也不會通過。因此只用了無創的超聲檢查和月經記錄。按照美國生殖協會的宮腔粘連評價標準，月經量減少是和粘連程度有直接的關系。關于月經觀察的分數占其總評分的1/3。因此，觀察月經量可以間接的判斷粘連情況。本研究結果顯示，采取宮安康治療可以明顯減少術后月經量少以及閉經的現象，說明宮安康可以有效預防人工流產術后宮腔內粘連的形成，同時顯著促進受損的內膜修復；這些結果和已經發表的應用了二次宮腔鏡檢查的研究結果一樣[12]。因此，本研究的觀察方法沒有使用宮腔經檢查，其結果仍然具有科學性和代表性。而且，近幾年也陸續有研究顯示，宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠可有效預防人工流產后宮腔粘連的發生[13-15]；相關的動物試驗和臨床研究顯示，該透明質酸能夠促進損傷黏膜組織的再生，并能在體腔內停留14天左右后逐步降解吸收，因此在組織修復重要的炎癥反應階段可以提供較好的組織保護和覆蓋作用[16]。

此外在整個研究過程中，所有患者均未發生不良反應和并發癥，證明了本試驗材料良好的安全性。而且手術后宮腔內注射透明質酸的方法簡便易行，并未增加人工流產技術難度。可見，人工流產術后合理使用自交聯透明質酸不僅是一種簡單、安全、有效的防術后宮腔黏連的方法，而且有利于患者生理期的恢復，具有較高臨床應用價值。