基于社區衛生服務中心探討頸動脈超聲預測缺血性冠狀動脈疾病的意義

劉含嫣 梁芳 呂奇瑋(通信作者)

200030上海市徐匯區虹梅街道社區衛生服務中心1，上海

201500上海市第六人民醫院2，上海

200233上海市徐匯區田林街道社區衛生服務中心3，上海

由于冠狀動脈粥樣硬化導致血管腔狹窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或壞死從而導致的心臟病即為冠心病。由于心肌代償功能非常強大，很多患者直至冠脈嚴重狹窄出現明顯臨床癥狀時才發覺，造成了后續治療有較大的難度并影響預后。因而如何早期進行冠心病的診斷，預防急性心血管事件是目前研究的重點。頸動脈粥樣硬化性疾病(CAD)是全身動脈粥樣硬化性疾病的重要組成部分，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有著共用的危險因素、發病機制和病理基礎，頸動脈狹窄＞50%被視為冠心病等危癥[1]，在冠脈病變早期即可出現頸動脈硬化性改變。因而是否可將頸動脈超聲檢查作為冠狀動脈缺血性疾病高危人群早期篩查的重要手段，為基層社區衛生服務中心或偏遠地區冠心病高危患者早期發現冠心病探索一種簡單便捷的方法，為盡早治療提供臨床依據？基于此想法，設計本研究，現報告如下。

資料與方法

2012-2014年選取已行頸動脈超聲、冠脈CT 血管造影(CTA)及空腹血糖(FBG)、餐后2 h 血糖(2 hBG)、血脂等生化檢查或在上述時間段內在本市其他二、三級醫院已行以上檢查后復至徐匯區虹梅街道社區衛生服務中心就診的本市患者300 例，年齡50～80 歲。按照冠脈CTA 檢查結果分為正常組(115 例)和冠狀動脈粥樣硬化組(185 例)。而冠狀動脈粥樣硬化組按照病變部位分為單支病變組(97例)和多支病變組(含雙支，88例)。

方法：⑴頸動脈超聲檢查：囑患者取平臥位，采用7.5 MHz線陣探頭，使頸部充分暴露，對頸總動脈起始、遠端、分叉處、頸外動脈及頸內動脈依次進行檢查。測量頸動脈內中膜厚度(IMT)。IMT 增 厚 的 指 標 為0.9 mm＜IMT＜1.3 mm，粥樣硬化斑塊形成判斷的標志為IMT≥1.3 mm。對斑塊的穩定性進行評估，評估的依據為斑塊內部回聲的特性，將斑塊分為3 種類型：①硬斑；②混合斑；③軟斑。其中屬于軟斑和混合性斑塊屬于不穩定斑塊，而硬斑屬于穩定斑塊。計算斑塊Crouse 積分，該側的斑塊積分為頸外動脈、頸內動脈、頸總動脈每個斑塊的最大厚度值(mm)之和，斑塊總積分為每例兩側頸動脈斑塊積分和。⑵冠狀動脈CTA 成像：采用64排螺旋CT進行檢查，在檢查時要控制受檢者的心率在70 次/min 以下。對心臟區域正側位進行定期覆蓋，測定肘靜脈到主動脈循環時間，按照循環時間延遲2～4 s 行增強掃描。用高壓注射器經肘靜脈以4～5 mL/s的速度注射非離子型造影劑碘普羅胺，掃描參數：電壓120 kV，管電流自調節，矩陣512×512，視野250 mm×250 mm，厚度0.625 mm。進行前瞻性門控周圍掃描，應根據實時心率情況進行掃描，經工作站對掃描數據進行后期處理。

統計學方法：采用SPSS 17.0 統計學軟件分析數據。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；危險因素間交互作用采用Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

冠狀動脈粥樣硬化檢出情況及與年齡間的關系：300例患者中冠狀動脈粥樣硬化者185例，檢出率為61.7%。其中單支病變97例，雙支及以上病變88例。年齡與冠狀動脈粥樣硬化的發生率呈正相關，正常組平均年齡(60.51±9.428)歲，冠脈單支病變組(65.59±8.708)歲，多支病變組(67.30±8.443)歲，三組比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。

頸動脈病變情況：冠狀動脈粥樣硬化組(185例)中同時合并有頸動脈粥樣硬化斑塊形成者127 例(68.6%)，其中單支病變組中伴有頸動脈粥樣硬化斑塊者57 例(58.8%)，多支病變組中伴有頸動脈粥樣硬化斑塊者70 例(79.5%)。而正常組(115 例)中合并頸動脈斑塊形成54 例(47.0%)。三組比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。冠狀動脈粥樣硬化組，尤其是多支病變組合并頸動脈斑塊主要為硬斑和混合斑，比率明顯高于正常組，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 三組頸動脈病變情況比較[n(%)]

表2 頸動脈病變情況(±s)

表2 頸動脈病變情況(±s)

組別 IMT(左側) IMT(右側) CROUSE斑塊積分 管腔狹窄率正常組 0.80±0.157 0.80±0.160 1.22±1.669 0.04±0.198單支病變組 0.85±0.192 0.84±0.162 1.47±1.606 0.08±0.280多支病變組 0.93±0.509 0.90±0.377 3.02±2.319 0.14±0.345 F 3.688 3.102 22.064 3.124 P 0.026 0.047 ＜0.001 0.046

表3 冠狀動脈粥樣硬化相關危險因素的Logistics 回歸分析

并且三組在頸動脈IMT、CROUSE斑塊積分、管腔狹窄率方面比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

血生化結果比較：冠狀動脈粥樣硬化單支、多支組與正常組比較，在堿性磷酸酶、谷酰轉肽酶(r-GT)、肌酐、尿素、尿酸、血β2微球蛋白、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、FBG、2 hBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白(GSP)、高切200/S、中切30/S、全血黏度1/S 等方面比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。而谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、尿β2微球蛋白、同型半胱氨酸、纖維蛋白原、D-二聚體等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

冠狀動脈粥樣硬化的危險因素分析：以是否有冠狀動脈粥樣硬化為因變量，以年齡、堿性磷酸酶、r-GT、肌酐、尿素、尿酸、血β2微球蛋白、TC、TG、HDL、FBG、2 hBG、HbA1c、GSP、高切200/S、中切30/S、全血黏度1/S、管腔狹窄率、頸動脈IMT、CROUSE斑塊總積分為自變量進行Logistics 回歸分析。結果顯示，肌酐、TC水平越高，年齡越大，發生冠狀動脈粥樣硬化的可能性越大；頸動脈IMT 值、CROUSE 斑塊總積分值越大，冠狀動脈粥樣硬化的可能性也越高。年齡、TC、肌酐、頸動脈IMT、CROUSE斑塊總積分是冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素，頸動脈IMT、CROUSE 斑塊總積分能反映冠狀動脈粥樣硬化程度。見表3。

討 論

缺血性心腦血管病的重要病理學基礎為動脈粥樣硬化，CAD 可能和主動脈粥樣硬化性病變同時發生，但是比冠狀動脈粥樣硬化的發生更早[2]。相關報道亦表明，冠狀動脈粥樣硬化的病變程度與CAD程度密切相關[3]。對行頸動脈超聲檢查發現冠心病的患者頸動脈斑塊的檢出率為79.83%，幾乎全部冠心病患者均有頸動脈IMT 增厚[4-5]。冠狀動脈粥樣硬化能夠通過對頸動脈檢測而進行預測判斷[6]，頸動脈粥樣硬化程度可以間接地反映缺血性冠狀動脈硬化性疾病的嚴重程度。對缺血性冠狀動脈硬化性疾病進行早期干預可以有效減少心血管病意外事件的發生。

動脈粥樣硬化的危險因素眾多，大量研究發現年齡、糖尿病、高血壓、脂質代謝紊亂、肝腎功能不全等是動脈粥樣硬化的共同危險因素。這些獨立的危險因素具有疊加作用，隨著危險因素的增加，動脈粥樣硬化及斑塊的形成也成倍增加。本次研究結果顯示，年齡、血糖水平(FBG、2 hBG、HbA1c)、血黏度、血脂、肝腎功能水平與冠狀動脈硬化程度正相關(P＜0.05)；冠狀動脈硬化患者頸動脈IMT 和斑塊的檢出率明顯高于正常組(P＜0.05)；通過分析也證實了冠狀動脈病變與IMT、斑塊積分之間的關系呈正相關，頸動脈粥樣硬化程度越重，冠脈病變支數越多。

基層社區衛生服務中心不具備行冠脈CTA 檢查條件，且就診人群具有高齡特點。基于本研究的設想，從節約醫療資源，減輕就診壓力，方便患者就診角度出發，可以對目標人群進行頸動脈超聲檢查。頸動脈超聲普及性高、安全性高，費用低，可重復性好，具有無創、易操作、患者依從性高、便于動態觀察等優點，是被美國心臟協會推薦為評價CAD 危險因素的唯一非侵入性影像方法，可以作為冠脈造影前的初步檢查，從而提高冠脈造影陽性率；也可以將頸動脈超聲聯合相關生化指標用作于對冠心病高危人群進行早期篩查，為后續干預、治療提供數據支持；同時還可以用該方法對已有斑塊的患者進行動態監測，評估冠心病的發展及預后，為臨床治療提供參考。該方法經過試驗具有一定的科學性和有效性，可以在基層醫療工作中推廣應用。

本研究亦提示，在心、腦血管病的防治中，應積極控制相關危險因素，重視綜合防治，盡量減少危險因素的數量，這對預防心腦血管病及改善這一目標群體的生活質量，提高其健康水平，具有積極的社會和經濟意義。