血液透析體外循環凝血的應對策略和實施效果

鄒兆華 馮鈺 任慧蓮

618000德陽市人民醫院血液凈化中心，四川德陽

對于終末期腎病的治療，維持性血液透析是一種主要的手段，對提高患者生存率有重要意義[1]。血液透析需通過透析器建立體外循環，而血液透析尤其是維持性血液透析患者常見的問題之一便是透析器內凝血[2]。如果血液循環回路及濾器出現凝血則會降低透析器對尿素和肌酐的清除率，影響血液透析治療的質量。出現3 級凝血時需要更換透析器及管路或提前下機，甚至導致患者血液無法回輸體內，加重其貧血[3]。并且凝血后透析器的丟棄也加重了患者的經濟負擔。因此，保證血液透析過程順利進行，減少凝血的發生，對保證透析治療效果，提高患者生活質量及生存率起著不容忽視的作用。我院總結了血液透析體外循環凝血的原因，并實施針對性的護理措施，開展新技術，取得了顯著的效果，現報告如下。

資料與方法

2017年9月-2018年12月收治維持性血液透析患者180 例，①納入標準：維持性血液透析患者；意識清楚能配合治療者；知情同意者。②排除標準：有精神病史或老年性癡呆癥者；合并嚴重心肺疾病者。以2018年5月實施干預為分界線，分為兩組各90例。觀察組男49例，女41 例；年齡24～70 歲，平均(48.63±11.55)歲；原發病中糖尿病腎病36例，高血壓腎病29例，慢性腎小球腎炎15例，多囊腎性腎病10例。對照組男41 例，女49 例；年齡22～75 歲，平均(49.25±12.23)歲；高血壓腎病30 例，多囊腎性腎病9 例，原發病中糖尿病腎病35例，慢性腎小球腎炎16例。兩組患者的血液透析治療模式均為4 h/次，3次/周。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：⑴對照組采用常規護理，包括傳統的透析器和管路預充；規范化的血透室操作流程和應急處理；內瘺與導管的護理指導；常規的健康教育；對無肝素患者，在管路預充完畢后，用肝素閉路循環，透析過程中每30～60 min 沖洗生理鹽水100～200 mL 以觀察凝血情況。⑵觀察組在常規護理基礎上實施針對性護理，開展新技術，包括以下幾個方面：①建立凝血登記本：對登記的凝血患者進行原因分析，并根據原因采取針對性護理措施，并通過凝血登記反饋，實施持續質量改進。②開展密閉式管路循環聯合模擬超濾：在透析器及管路預充完畢后，統一進行密閉式管路循環聯合模擬超濾，避免預充不充分、管路循環方式不正確引起的凝血。規范血透室操作流程，加強護士操作培訓，避免護士操作不當引起的凝血。③開展局部枸櫞酸鈉抗凝：避免了無肝素透析引起凝血的長期難題，同時也解決了無肝素透析可能造成的超濾不準確和透析不充分的問題。④實時調整抗凝劑量：根據凝血登記情況，及時向醫生匯報，調整患者抗凝劑量，避免抗凝劑不足引起的凝血。⑤實施內瘺分級護理：根據內瘺穿刺難度的級別安排相應級別的護士進行穿刺，提高穿刺成功率，避免穿刺不當引起的血流量不足，造成不必要的凝血。對于穿刺特別困難的內瘺，借助彩照引導下進行內瘺穿刺。⑥個體化護理措施。針對血液高凝狀態者，透析前了解患者的各項指標，根據實際情況準確計算抗凝劑量。同時分析引起高凝的具體因素，從源頭上避免凝血的發生。針對內瘺功能較差者，科學指導患者進行內瘺鍛煉，合理用藥以及重點護理。

觀察指標：①比較兩組患者凝血情況。凝血指標：0級：無凝血或數條纖維凝血；1 級：透析器內束狀凝血或濾網、動、靜脈壺管壁見輕微凝血；2級：近半數血路及濾網或纖維凝血出現凝血塊；3級：靜脈壓明顯升高或需要更換透析器、血路管[4]。②比較兩組患者滿意度。滿意度評價采用醫院自制的滿意度量表，總分100 分，80～100 分為非常滿意，60～79分為滿意，60分以下為不滿意。

統計學方法：采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者凝血情況比較：觀察組2級凝血率、3 級凝血率分別為5.61%、0.25%，均明顯低于對照組2 級凝血率13.3%、3 級凝血率0.89%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組患者滿意度比較：觀察組滿意度為98.88%，對照組滿意度為90.00%，差異有統計學意義(χ2=6.982，P＜0.05)，見表2。

討 論

維持性血液透析是慢性腎衰竭尿毒癥期患者的主要治療方法[5]，但是作為一種體外循環方式，往往伴隨著凝血的問題。為了解決這一困擾，我院建立凝血登記本，對血透室患者進行連續性的凝血記錄，實時調整抗凝劑量，保證持續的質量改進。開展密閉式管路循環聯合模擬超濾，相比傳統預沖有更大的優越性，降低了治療過程中空氣報警的概率及空氣進入體內的風險，提高了患者透析充分性，提高了護士工作效率[6]。實施內瘺分級護理，根據內瘺級別進行相應的穿刺，避免越級穿刺，降低重復穿刺率，保證透析血流量充足[7]。實施彩超引導下疑難內瘺穿刺能夠提高穿刺成功率，減輕患者痛苦，減少內瘺穿刺并發癥，保障血液透析的正常進行，減輕護理工作人員的心理壓力[8]。同時我院開展局部枸櫞酸鈉抗凝，實施個體化護理措施，規范護理人員的操作，有利于降低血液透析體外循環凝血率。

本次研究數據顯示，觀察組2 級凝血率、3級凝血率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明觀察組的治療方法能夠降低凝血的概率，減少患者血液的丟失，同時也避免了降低血液透析毒素清除率，提高了患者的生活質量。觀察組患者滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，患者滿意度提升有利于改善醫護患之間的關系，構建更加和諧的醫療環境。因此，本院實施針對性的護理措施，開展新技術，降低了血液透析體外循環凝血率，保障了治療安全，提高了患者的生活質量，值得臨床推廣和應用。

表1 兩組凝血情況比較[n(%)]

表2 觀察組與對照組護理滿意度比較[n(%)]