急性播散性腦脊髓炎報告1例及文獻復習

李貴陽 嵇建剛 張倫忠 張立霞(通信作者)

261041山東省濰坊市中醫院腦病科，山東濰坊

急性播散性腦脊髓炎(ADEM)是廣泛累及腦和脊髓白質的特發性炎癥性脫髓鞘疾病，臨床少見，癥狀無特異性，易誤診，大多數起病兇險，但如能早期診斷及時治療，則多數預后良好。現將收治的1例注射破傷風抗毒素導致的ADEM患者的診治情況報告如下。

臨床資料

患者，女，57 歲，2017年5月20日因“左踝外裂傷”在當地醫院注射破傷風抗毒素及靜脈滴注抗生素，5月23日出現頻繁惡心嘔吐，伴呃逆、頭暈、發熱，體溫最高38.6℃，對癥治療，癥狀持續加重。5月30日入住我院消化內科，電子胃鏡示反流性食管炎、胃息肉、糜爛性胃炎、十二指腸球部潰瘍，予以抑酸護胃、止吐、營養支持治療，病情仍漸進性加重，逐漸出現肢體麻木無力及聲音嘶啞，吞咽困難，飲水反嗆。6月2日行頭MRI示橋腦、右側丘腦、左側側腦室后角旁多發異常信號，結合患者破傷風抗毒素注射史，考慮ADEM，見圖1a～c。

轉入腦病科。患者既往有高血壓病5年，規律服用降壓藥。查體：T 38.1℃，BP 117/78 mmHg，神清，構音障礙，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反射靈敏，雙眼各向活動正常，視野粗測正常。雙側鼻唇溝基本對稱，左側咽反射消失，右側咽反射減弱，雙側軟腭動度差，伸舌不出，右側肢體肌力5-級，肌張力正常，左側肢體肌力4級，肌張力正常，四肢腱反射(++)，左側指鼻試驗欠穩準，左側面部及肢體痛溫覺減退，左側查多克征(+)，右側病理反射(-)。

輔助檢查：血鈉132.3 mmol/L；血常規、肝腎功、甲功、乙肝五項、血沉、C反應蛋白未見明顯異常；腰椎穿刺術示腦脊液壓力為120 mmH2O，腦脊液常規檢查：細胞計數140×106/L，細胞分類：單核0.6；多核0.4，腦脊液蛋白0.81 g/L；腦脊液及血AQP4-IgG 均為陰性；胸部CT示右肺上葉少許炎癥、右肺中葉肺大泡、右肺下葉纖維灶、縱隔多發小淋巴結、輕度脂肪肝；顱腦及脊髓強化MR 示右側基底節、橋腦、左側腦室后上方、右側額葉、延髓左側、延髓背側及C5水平后側脊膜區、橋腦腹側腦膜多處明顯異常對比強化信號，考慮ADEM，見圖2a～f。

予以激素沖擊、免疫球蛋白治療，同時應用護胃、補鈉、抗炎等藥物，病情逐漸好轉。6月29日復查顱腦平掃+強化MR 示橋腦、延髓后部病灶較前片范圍變小，其余病灶增強掃描未見明顯強化。7月8日好轉出院。現隨訪，患者恢復良好，未出現新的癥狀，見圖3a～c。

討 論

目前雖然認為ADEM 發病與感染、出疹及疫苗接種有關，但具體發病機制仍然不清。ADEM 的病理特征是彌漫性、較對稱性的靜脈周圍炎性脫髓鞘病灶，中等靜脈最常受累[1]。病變廣泛分布于大腦、腦干、小腦和脊髓，灰質和白質均可受累，以皮質下白質受累明顯[2]。ADEM 的MRI 可表現為多發的大片狀(至少有1 個病灶直徑＞1 cm)的皮質下白質和中線附近的白質病變，病灶也可累及大腦半球的灰白質交界處或基底節的灰質，界限不清，且基底節病灶多呈對稱性分布[3]。40%的患者可出現丘腦病灶，因此丘腦病變有助于ADEM的診斷。

圖1 軸位FLAIR像示橋腦雙側異常略高信號(1a)，右側丘腦異常略高信號(1b)，左側側腦室后角旁異常高信號(1c)

ADEM 好發于兒童及青壯年，多為散發，無明顯季節性。通常急性起病，少數為亞急性或爆發式起病，病情較重。根據病程ADEM 可分為單相型、復發型及多相型，其中單相型最多見。臨床主要表現為腦、脊髓多灶性彌漫性損害。根據臨床癥狀和病變部位可分為腦炎型、脊髓炎型和腦脊髓炎型。腦型突出表現為精神癥狀和意識障礙，可伴錐體束征、小腦體征、腦膜征等；脊髓型可出現截癱、上升性麻痹和尿便障礙等。ADEM 的診斷要點中必需包括腦病表現和多部位損傷的臨床表現。絕大多數患者大腦彌漫性損害較為突出，如意識障礙、精神癥狀，而本患者主要為幕下結構受累，尤其為腦干損害。患者注射破傷風抗毒素后亞急性起病，癥狀表現為惡心嘔吐、呃逆、頭暈、肢體麻木無力、步態不穩、聲音嘶啞、飲水嗆咳等，為真性球麻痹、共濟失調、錐體束損傷、脊髓丘腦束損傷、極后區損傷的表現，顱腦MRI 可見大腦、基底節、丘腦、腦干、脊膜、腦膜等多處病灶，且部分明顯強化，血及腦脊液的AOP4-IgG均為陰性，予以靜脈滴注甲強龍沖擊治療及免疫球蛋白后，患者恢復良好，未再出現復發的情況。該患者診斷為ADEM 的腦脊髓炎型，且為單相病程。ADEM 常與多發性硬化(MS)鑒別，除發病誘因、好發人群、病程、多灶損害的臨床表現、腦脊液寡克隆帶等鑒別點外，影像學的鑒別點在于ADEM累及腦灰質核團的概率更高，其較為特征性的累及部位為丘腦，丘腦病變常與白質病變同時存在，呈雙側不對稱性分布，而MS 極少累及丘腦；ADEM 急性期的病灶通常有強化，恢復期則無強化效應，而MS 因新舊病灶常同時存在而表現為新病灶增強而舊病灶不增強。鑒于以上鑒別點，該患者不考慮MS。

目前激素仍被認為ADEM 的一線治療藥物，但藥物種類、劑量和減量方法及用藥途徑至今尚未統一，有對照研究顯示，靜脈滴注甲強龍的患者預后優于地塞米松組[4-5]。ADEM 的二線治療藥物是靜脈注射丙種球蛋白。血漿置換常作為ADEM治療的最后手段。

ADEM 的預后與發病誘因、病情輕重等有關，病死率為10%～30%。總之，ADEM 臨床相對少見，病程進展較快，臨床表現復雜多樣，病情重或者兇險，易誤診及漏診，應提高對ADEM 的認識，及早應用激素沖擊治療改善預后，降低復發率。

圖2 橋腦雙側病灶強化信號(2a)，左側側腦室后角旁強化病灶(2b),冠狀位可見腦橋異常強化病灶(2c)

圖2 矢狀位可見橋腦及延髓背側(2d、2e)、C5 水平后側脊膜區(2d 粗箭頭)多處強化，冠狀位可見延髓左側異常強化信號(2f)

圖3 示矢狀位T2 像、FLAIR 像可見延髓病灶略高信號(3a、3b)，面積較前減小；軸位增強未見病灶強化(3c)。