臨床藥師參與1例肺炎合并肝損患者會診的案例分析

洪婷 袁易

摘 要 目的：為臨床醫師及患者提供合理的用藥建議。方法：臨床藥師通過藥學會診，對患者肝損的原因、治療等方面進行綜合分析。結果：臨床藥師直接參與患者的用藥選擇，為患者提供個體化的用藥建議。結論：臨床藥師通過藥學會診和對患者進行用藥監護，對臨床治療起到了積極的作用。

關鍵詞 異甘草酸鎂 繼發性肝損 臨床藥師

中圖分類號：R696.3； R595.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）17-0071-02

Clinical pharmacists involved in the consultation of a patient with pneumonia complicated with liver damage and the analysis of the case*

HONG Ting， YUAN Yi**

（Division of Medicine， Shanghai Putuo District Central Hospital， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Objective： To provide reasonable medication recommendations for clinicians and patients. Methods： Clinical pharmacists conducted a comprehensive analysis in respect of the causes and treatment of liver damage in patient based on pharmaceutical consultation. Results： Clinical pharmacists directly participated in the medication selection of the patient and provided individualized medication recommendations for him. Conclusion： Clinical pharmacists can play a positive role in clinical treatment of patients by pharmaceutical consultation and medication monitoring.

KEy WORDS magnesium isoglycyrrhizinate； secondary liver damage； clinical pharmacist

肝損害發生的原因具有多樣性，包括遺傳因素、非遺傳因素等方面，非遺傳因素包括：性別、年齡、飲食、藥物。肝臟基礎疾病也是肝損害的重要因素，其中，藥物是肝損害發生的常見病因之一[1]，藥物導致肝損害的確切機制不明，大多數與細胞膜的穩定性、免疫反應等有關[2]。

1 病例資料

患者男，50歲，2018年2月20日起在無明顯誘因下出現發熱畏寒癥狀，測體溫最高39.8 ℃。血常規：白細胞計數 12.2×109/L、中性粒細胞79.3%、血小板計數 109×109/L，C反應蛋白63 mg/L。流感A、B：陰性。胸部CT平掃：左肺上葉炎癥感染病變。急診予注射用頭孢美唑鈉2 g溶于250 ml生理鹽水中，鹽酸左氧氟沙星注射液400 mg溶于250 ml生理鹽水中，靜脈滴注，1次/d。

抗感染治療3 d后，仍有發熱癥狀，擬診斷為“肺炎”，于2018年2月23日收治入院?；颊叻裾J有高血壓、糖尿病等慢性疾病史，否認有肝炎、結核等傳染病史。5年前有“右側腋下脂肪瘤”手術史，否認有輸血史及藥物過敏史，否認有家族性遺傳性疾病史。否認近期有疫水疫地史及活禽接觸史。

入院查體：神清，氣平，精神可，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，心率100次/min，律尚齊，腹平坦、軟、無明顯壓痛及反跳痛，無肌衛。雙下肢無浮腫。BP：120/80 mmHg。

患者入院后予二級護理，完善各項相關檢查，予注射用頭孢曲松鈉聯合左氧氟沙星注射液抗感染治療，予5%葡萄糖注射液、注射用維生素C、氯化鉀注射液靜脈營養支持及維持水電解質平衡，予注射用鹽酸氨溴索化痰，予復方氨林巴比妥注射液退熱。2018年2月24日生化檢查提示：ALT 70 U/L，AST 60 U/L，予雙環醇片保肝降酶治療。2018年2月27日生化檢查提示：ALT 328 U/L，AST 254 U/L，肝酶進一步升高，于2018年2月28日請求藥學部臨床藥師會診。

2 會診分析

該患者被診斷為肺炎，入院后給予頭孢曲松鈉聯合左氧氟沙星注射液抗感染治療，可考慮為抗菌藥物導致的藥物性肝損害，臨床醫生給予雙環醇片保肝降酶治療，3 d后復查生化指標，肝酶進一步升高?；颊逤T、腹部B超均提示肝臟無明顯異常，肝炎指標及肝纖維化指標均正常，故可排除肝臟基礎疾病?；颊邿o家族遺傳性疾病史，無飲酒史，飲食均衡，生活作息規律，故可排除遺傳因素、非遺傳因素等方面的肝損害。

藥物性肝損害診斷為：①藥物治療與肝損害癥狀及肝臟生化指標異常出現的時間有關聯性；②有停藥后肝臟生化指標迅速恢復正常的過程；③排除其他病因所致的肝損害；④再次用藥后谷丙轉氨酶水平至少升高至正常值2倍以上。符合以上的①～③項，或①～③中有兩項符合，加上④，可診斷為藥物性肝損害。本病歷符合①、③項，故藥物性肝損的可能較大。

易引起藥物性肝損的藥物種類主要為中藥、抗菌藥物等，臨床藥師查閱相關藥品說明書，鹽酸左氧氟沙星注射液藥品說明書中提示不良反應可出現肝功能異常，如轉氨酶升高；注射用頭孢曲松鈉藥品說明書中提示不良反應有轉氨酶升高。故考慮該患者是抗菌藥物引起的藥物性肝損。根據2015年版《藥物性肝損傷診治指南》，藥物性肝損的基本治療原則是及時停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物[3-4]。

2015年版《藥物性肝損傷診治指南》將藥物性肝損分為肝細胞損傷型（R≥5）、混合型（2

3 用藥建議

異甘草酸鎂屬于細胞保護性藥物，經臨床研究證明，異甘草酸鎂的功效包括修復受損細胞、抗炎、保護肝臟等，在臨床中已廣泛應用于慢性肝炎、肝硬化的臨床治療中。根據2015年版《藥物性肝損傷診治指南》，異甘草酸鎂可用于治療ALT明顯升高的急性肝細胞型或混合型藥物性肝損，輕-中度肝細胞損傷型和混合型藥物性肝損。炎癥較重者可試用雙環醇和甘草酸制劑，該患者已使用雙環醇，故建議臨床醫師加用甘草酸制劑，及時停用可疑抗菌藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物，換用其他抗菌藥物。

4 治療結果

醫師聽取臨床藥師的建議，加用異甘草酸鎂注射液200 mg溶于5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1次/d。但考慮到患者感染未得到有效控制，抗菌藥物使用療程較短，而感染未得到有效控制時抗菌藥物減量可能導致細菌耐藥，加重患者肺炎病情，未停用抗菌藥物或抗菌藥物減量。治療3 d后復查生化指標，2018年3月3日生化指標提示：ALT 83 U/L，AST 48 U/L，并于2018年3月8日出院。

5 結語

本例患者考慮為抗菌藥物導致的藥物性肝損[5]，臨床藥師參與會診，結合專業優勢，通過查閱相關文獻，協助醫生制定更完善的藥物治療方案，為患者提供個性化用藥建議。同時建議醫師在使用抗菌藥物時，需動態監測患者肝腎功能，注意藥物的使用劑量、濃度和療程等，一旦出現藥物性肝損，及時判斷分型，有針對性地選擇保肝藥物治療，為患者提供更好的藥學監護與服務，保證用藥安全。

參考文獻

[1] 張振宇. 近5年住院患者肝功能異常的病因分析[J]. 中國醫藥南， 2014， 12（3）： 63.

[2] 許曉艷. 導致藥物性肝損害相關藥物的研究進展[J]. 中國處方藥， 2017， 15（2）： 23-24.

[3] 禹錚， 賈繼東. 藥物性肝損害的危險因素、診斷規范及停藥標準[J]. 臨床肝膽病， 2013， 29（9）： 674-677.

[4] 中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組.藥物性肝損傷診治指南[J]. 中華肝臟病， 2015， 23（11）： 810-820.

[5] 王曉瑜， 程能能. 163例嚴重藥物性肝損害不良反應報告分析[J]. 上海醫藥， 2014， 35（5）： 35-38.