葛氏腰痛方配合溫針灸治療慢性非特異性腰痛寒濕瘀阻證的臨床研究

尹翎，馬良飛，嚴(yán)小勤，曾西西

(五冶醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610000)

腰痛(Low back pain,LBP)是指患者下背、腰骶、骶部、臀部或腿部一組疼痛的主觀感覺(jué)，大約在60%～80%成年人在生活中都有腰痛的經(jīng)歷。調(diào)查顯示，除上呼吸道感染以外發(fā)病率位居第二[1]，而其中85%～90%的引起疼痛的具體病理部位是不能完全確定的，并且沒(méi)有什么特殊的病理變化被稱(chēng)為非特異性腰痛(Non-special low back pain，NLBP)。特點(diǎn)為疼痛明顯、功能障礙明顯、復(fù)發(fā)率高、治療困難等，很大程度的影響著患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)把之歸屬于“痹證”“腰痛”的范疇?！兜は姆āぱ础酚涊d“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積”，而寒濕瘀阻證是其中較為常見(jiàn)的證型[2]。本研究針?biāo)幒嫌?，?nèi)外兼顧，標(biāo)本施治，收集并整理葛洪《肘后備急方》的思想，制作出“葛氏腰痛方”內(nèi)服外用，并配合溫針灸觀察其治療非特異性腰痛寒濕瘀阻證的臨床療效，分析其有效性，為臨床治療非特異性腰痛提供一種簡(jiǎn)便有效的優(yōu)化方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月—2018年4月在五冶醫(yī)院的80例NLBP寒濕瘀阻證患者為研究對(duì)象，通過(guò)查詢(xún)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組、對(duì)照組各40例。觀察組年齡在49～66歲，平均年齡(56.9±8.7)歲；男性27例，女性13例；初中以下學(xué)歷7例，初中以上學(xué)歷33例；病程1～3年，平均(18.4±4.7)個(gè)月。觀察組年齡在51～67歲，平均年齡(57.6±8.8)歲；男性28例，女性12例；初中以下學(xué)歷10例，初中以上學(xué)歷30例；病程1～3年，平均(19.2±4.7)個(gè)月。觀察組和對(duì)照組患者一般基線資料比較，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)及英國(guó)政府相繼發(fā)布的LBP聯(lián)邦指南[3]制定如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病程≥12周；②病因不清楚；③排除脊柱特異性疾??；④排除神經(jīng)根性疼痛；⑤排除脊柱外特異性疾病；⑥發(fā)作于肋緣以下、臀橫紋(水平臀肌折紋)以上及兩側(cè)腋中線之間LB區(qū)域內(nèi)的疼痛與不適感。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)院校的教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]制定的腰痛辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定,寒濕瘀阻證腰痛，冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸嚴(yán)重，靜臥病痛得不到緩解，受涼和下雨天加重。舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉而遲緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CNLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)以及“腰痛”的中醫(yī)診斷；②接受病情緩解藥的病人必須停止用藥2周以上；③已經(jīng)接受其他的治療，但效果沒(méi)有明顯改善，并已停止原有治療者；④簽定知情同意書(shū)進(jìn)入臨床研究的人。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不滿足以上納入標(biāo)準(zhǔn)；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者,并伴有心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病的人；③孕婦或哺乳期婦女、精神病患者及營(yíng)養(yǎng)不良、身體瘦弱者等。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組

采用葛氏腰痛方內(nèi)服外用配合溫針灸。

(1)葛氏腰痛方內(nèi)服外用：根據(jù)葛洪《肘后備急方》中的卷四“治卒患腰肋痛諸方第三十二”，針對(duì)風(fēng)寒濕入侵從而導(dǎo)致氣血瘀阻從而“不通則痛”，組方選用：獨(dú)活20 g，炮附片5 g，當(dāng)歸10 g，細(xì)辛3 g，桑寄生20 g，桂枝15 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，白芍10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，熟地黃20 g，白術(shù)20 g，威靈仙20 g，牛膝15 g，杜仲15 g，秦艽18 g，延胡索15 g。上藥每日1劑，每劑煎4次，前3次混合，第4次單獨(dú)存放作為外熏液，患者每日3次溫服，連用2周。

中藥熏蒸為內(nèi)服中藥殘?jiān)偌铀? 000 mL，先浸泡30 min，然后文火煎煮，待蒸發(fā)至剩下水液大致在300 mL時(shí)，將藥液裝入中藥熏蒸儀(湖北健身醫(yī)療器械有限公司)，并進(jìn)行稀釋。啟動(dòng)后調(diào)節(jié)噴氣頭，對(duì)準(zhǔn)患者腰背部處約20 cm，不要接觸到皮膚。每次熏蒸0.5 h，2日1次，每周3次，連續(xù)2周。

(2)溫針灸：患者取仰臥位，穴位均嚴(yán)格按照2006年頒布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《GB/T 12346-2006腧穴名稱(chēng)與定位》，選用腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、委中、陽(yáng)陵泉、大腸俞、命門(mén)、承扶、阿是穴、腰夾脊穴。穴位處用75%酒精進(jìn)行規(guī)范消毒，將0.35 mm×50 mm的針灸針刺入相應(yīng)穴位，行提插補(bǔ)瀉手法，使局部出現(xiàn)明顯酸脹感為度；隨后將清艾條切成長(zhǎng)度為2 cm長(zhǎng)柱段，穿過(guò)針灸針上端，并放置厚紙片隔離艾條和皮膚之間，再點(diǎn)燃艾條上端，每次2壯，2日1次，連續(xù)2周。

1.5.2 對(duì)照組

采用常規(guī)藥物內(nèi)服。

(1)雙氯芬酸鈉緩釋片內(nèi)服：雙氯芬酸鈉緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字 H10970209，規(guī)格0.1 g)，每日1次。(2)腰痛寧內(nèi)服：腰痛寧(國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020898，規(guī)格1.5 g)，每日1次。療程均同觀察組。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)VAS、腰痛指數(shù)評(píng)分表、腰椎前屈的指地距離(finger and floor distance，F(xiàn)FD)和Schober試驗(yàn)、Barthel指數(shù)、療效指標(biāo)等項(xiàng)目評(píng)估改善情況。出院3個(gè)月電話隨訪詢(xún)問(wèn)患者的疼痛情況。

(1)VAS視覺(jué)模擬量尺[5]:VAS指數(shù)從0～10，由患者在其中畫(huà)出與自己疼痛程度相符合指數(shù)，指數(shù)在0～3分為輕度疼痛，3～7分為中度疼痛，大于7分為重度疼痛。指數(shù)越大疼痛越嚴(yán)重。

(2)Oswestry腰痛指數(shù)(OSW)[6]：OSW指數(shù)包括10個(gè)部分。每一部分有6個(gè)程度遞進(jìn)的提問(wèn)，積分指數(shù)從0～5，合計(jì)最大積分指數(shù)為50，積分指數(shù)越高表示ADL影響越大。

(3)腰椎前屈的指地距離(finger and floor distance，F(xiàn)FD)[7]和Schober試驗(yàn)[8]：首先在患者雙髂后上棘連線的中點(diǎn)以及其下方5 cm做標(biāo)記畫(huà)點(diǎn)，F(xiàn)FD測(cè)量時(shí)告訴患者雙足并攏，膝關(guān)節(jié)伸直并腰椎自然前屈，當(dāng)患者發(fā)生疼痛或屈曲受限，測(cè)量患者中指尖距地面的距離；Schober試驗(yàn)則要在腰椎前屈最大角度時(shí)，測(cè)量之前所標(biāo)兩點(diǎn)距離，如果距離<5 cm則表示有可能腰椎活動(dòng)度下降。

(4)日常生活能力：通常采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定ADL能力，包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、如廁、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目。

(5)療效指標(biāo)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]擬定，臨床治愈指標(biāo)為患者腰痛及其相關(guān)癥狀完全消失；顯效為患者腰部疼痛大部分消失，僅部分誘因情況下方出現(xiàn)疼痛，且疼痛輕微可忍受，不影響日常生活工作；有效為患者腰痛癥狀和體征均有所改善，但病情不穩(wěn)定，容易反復(fù)；無(wú)效為臨床癥狀或體征均無(wú)變化，甚或加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS與Oswestry腰痛指數(shù)

兩組患者在治療前后進(jìn)行VAS和Oswestry腰痛指數(shù)評(píng)定，治療后兩組均與治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而組間比較，觀察組在VAS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在Oswestry腰痛指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在出院3個(gè)月后的電話隨訪中，VAS和Oswestry腰痛指數(shù)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS和Oswestry腰痛指數(shù)比較

注：與治療前相比，#P<0.05;與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.2 腰椎前屈的指地距離(FFD)、Schober試驗(yàn)和Barthel指數(shù)

表2 兩組指地距離(FFD)、Schober試驗(yàn)和Barthel指數(shù)比較

注：與治療前相比，#P<0.05;與對(duì)照組相比，*P<0.05

兩組患者在治療前后進(jìn)行VAS和Oswestry腰痛指數(shù)評(píng)定，治療后兩組均與治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而組間比較，觀察組在FFD和Schober試驗(yàn)均優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在治療前后進(jìn)行日常生活能力Barthel指數(shù)評(píng)定，治療后兩組與治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而組間比較，日常生活能力Barthel指數(shù)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 療效比較

見(jiàn)表3，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組療效標(biāo)準(zhǔn)比較(例)

3 討論

腰痛是世界性難題，根據(jù)美國(guó)和英國(guó)政府相繼頒布的LBP 臨床指南，將LBP分為三類(lèi)：①坐骨神經(jīng)痛/根性疼痛綜合征；②特異性下腰痛：如腫瘤、結(jié)核、感染、骨折性LBP；③非特異性下腰痛(NLBP)。一般來(lái)說(shuō)前兩者的發(fā)病明確，結(jié)合病史、體檢以及影像學(xué)的檢查臨床上診斷比較容易，但是NLBP的臨床表現(xiàn)多樣，又缺乏特異性的影像學(xué)支持，所以出現(xiàn)誤診的情況非常多[10]，所以非特異性腰痛有著明顯的疼痛及功能障礙、復(fù)發(fā)率較高、治療困難等諸多特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[11]。

本病屬于中醫(yī)的“腰痛”“痹癥”等范疇[12]。腰為腎之府，腎與膀胱相表里，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于腰背部，絡(luò)腎。年老體弱、房勞過(guò)度傷腎氣，使腎中所藏的精氣虧虛，不夠濡養(yǎng)筋脈，則發(fā)生腰痛?！蹲C治準(zhǔn)繩·腰痛》：“有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有閃挫、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也，腎虛其本也”。雖然其辨證較多，但寒濕瘀阻證是最常見(jiàn)之一。《內(nèi)經(jīng)》中提到：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”。而針對(duì)其發(fā)病原因和機(jī)制，也成立了祛風(fēng)散寒除濕化瘀的方法。

“葛氏腰痛方”來(lái)源于葛洪《肘后備急方》，獨(dú)活、防風(fēng)疏風(fēng)，附片、桂枝散寒、止痛，茯苓、白術(shù)祛濕，直指風(fēng)寒濕之邪；而熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎以求強(qiáng)筋骨；而川芎、延胡索活血行氣，祛瘀止痛；威靈仙、細(xì)辛祛風(fēng)散寒止痛；芍藥鎮(zhèn)痛通經(jīng)。全方聯(lián)用，共奏祛濕消風(fēng)散寒之功。且清代吳師機(jī)提過(guò)“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥”，因此以?xún)?nèi)服之藥外用熏洗，可以直達(dá)病所，避免“首過(guò)效應(yīng)”。

而溫針灸方面，針對(duì)風(fēng)寒濕之病機(jī)，采用溫經(jīng)通絡(luò)的艾條與催發(fā)經(jīng)氣的針刺結(jié)合，可發(fā)揮針刺調(diào)整臟腑之氣，又可以利用灸法來(lái)溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)除濕，兩者相輔相成，提高療效。而在選穴方面，有通絡(luò)止痛，發(fā)揮近治作用的局部取穴，如阿是穴、腰夾脊穴等；亦有發(fā)揮疏通筋絡(luò)、散瘀活血的遠(yuǎn)治取穴；如委中等，諸穴聯(lián)用以求內(nèi)補(bǔ)肝腎，外祛風(fēng)寒濕之邪[13-15]。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，針灸能有效治療腰痛，主要機(jī)理包括興奮5-羥色胺能神經(jīng)元， 抑制脊髓水平疼痛傳遞和丘腦水平疼痛傳遞[16]；此外，腦內(nèi)阿片肽、八肽膽囊收縮素、催產(chǎn)素等神經(jīng)遞質(zhì)也發(fā)揮著重要的作用。

綜上所述，采用葛氏腰痛方內(nèi)服外用配合溫針灸治療慢性非特異性腰痛寒濕瘀阻證，其直指病機(jī)，療效確切，對(duì)今后慢性老年性康復(fù)疾病可帶來(lái)較大的社會(huì)效益，具有深入研究的價(jià)值。