五門十變配穴法治療兒童原發(fā)性遺尿癥的臨床觀察

莫新賢 何 舟 曹錫英

1.南寧市第九人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西南寧 530409；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院針灸科，廣西南寧 530021；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021

兒童原發(fā)性遺尿癥（primary nocturnal enuresis，PNE）為≥5 歲的兒童夜間睡眠過程中間斷性發(fā)生尿失禁，且從未獲得超過6 個(gè)月的夜間尿控能力[1]。PNE 發(fā)病主要與夜間尿量增多、膀胱功能失調(diào)及覺醒困難有關(guān)，遺傳、睡眠呼吸障礙、心理行為因素等參與其中[2]。PNE 占據(jù)了兒童遺尿癥發(fā)生比例的93%[3]，一項(xiàng)橫斷面研究示，PNE 總患病率為4.07%，5 ～15 歲兒童患病率為1.21%～11.83%，15 歲以上仍有1%[4]。PNE 影響患兒及家長(zhǎng)生活質(zhì)量，不利于患兒的學(xué)業(yè)表現(xiàn)及身心發(fā)育[5]。現(xiàn)最常用、有效的治療方法包括喚醒訓(xùn)練及DDAVP 藥物。但喚醒治療起效較慢，易降低患兒及家長(zhǎng)的治療積極性；DDAVP停藥后復(fù)發(fā)率較高[2]。針灸有療效明確、復(fù)發(fā)率低、安全性高等優(yōu)勢(shì)，筆者著眼于“肺脾腎”，運(yùn)用五門十變配穴法治療本病取得了初步效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年11 月南寧市第九人民醫(yī)院中醫(yī)科門診及廣西自治區(qū)人民醫(yī)院針灸科門診收治的38 例符合兒童原發(fā)性遺尿診斷的患兒為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組及對(duì)照組。本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，兩組患兒家屬均知情同意。觀察組19 例，男10 例，女9 例；年齡6 ～16 歲，平均（9.2±5.3）歲；病程最短8 個(gè)月，最長(zhǎng)4 年，平均（24±15.23）個(gè)月；對(duì)照組19 例，男11 例，女8 例；年齡5 ～16 歲，平均（9.2±5.4）歲；病程最短8 個(gè)月，最長(zhǎng)4 年，平均（24±14.36）個(gè)月。兩組資料在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷：符合國(guó)際兒童尿控協(xié)會(huì)兒童遺尿診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）年齡≥5 歲；（2）睡眠較深，不易喚醒，每夜或間隙發(fā)生遺尿，或一夜遺尿數(shù)次；（3）癥狀持續(xù)時(shí)間≥3 個(gè)月；（4）從未獲得超過6 個(gè)月的夜間尿控能力。

中醫(yī)診斷：符合《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥（修訂）》[7]中的脾腎兩虛證，時(shí)有睡中遺尿，熟睡不易叫醒，尿清長(zhǎng)，進(jìn)食冷飲后遺尿加重，白天或有小便失禁，精神緊張時(shí)小便次數(shù)增多，自汗、動(dòng)則多汗，面色萎黃或白，神疲乏力，納呆，大便溏薄，舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉遲無力。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；近1 月未接受其他治療；患兒監(jiān)護(hù)人和患兒充分知情，并自愿參與治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系統(tǒng)感染和畸形；精神發(fā)育遲緩、神經(jīng)系統(tǒng)外傷等器質(zhì)性病變。

1.4 治療方法

觀察組：所選穴位由五門十變互合配穴法[8]，取足臨泣、陽谷、足三里，配普通腧穴神門、關(guān)元、太溪；針具選擇云龍牌一次性無菌針灸針，規(guī)格為0.25mm×25mm。針刺操作方法：穴位局部仔細(xì)消毒后，腧穴采用直刺，針刺后不做行針手法，留針30min。每周針刺3 次，針刺治療4 周為一個(gè)療程，共治療兩個(gè)療程。

對(duì)照組：采用口服縮泉丸（吉林龍?chǎng)嗡帢I(yè)有限公司，Z22020185），根據(jù)患兒不同年齡、體重量予每次3 ～6g，一日3 次。10d 為一個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程[7]。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。治愈：經(jīng)治療后未再遺尿，且穩(wěn)定6 個(gè)月未見復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：遺尿次數(shù)明顯減少，睡眠中可以叫醒排尿，在疲勞情況下有遺尿復(fù)發(fā)；未愈：遺尿無變化。

治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分。評(píng)分參考馬融等[10]制定的基于中醫(yī)證候的癥狀體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)表，包括主癥遺尿次數(shù)、熟睡不醒，兼癥面色少華、神疲乏力、食欲不振、少氣懶言、自汗、大便溏薄等八個(gè)維度，正常計(jì)為0 分，輕度計(jì)為2 分，中度計(jì)為4 分，重度計(jì)為6 分。各癥狀分值相加，分值越高者表示患兒脾腎兩虛證程度越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；四格表資料n ＜40 時(shí)，采用Fisher 確切概率法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

經(jīng)過一個(gè)療程的治療，治療組的治愈率與對(duì)照組的治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；經(jīng)過兩療程的治療后，兩組的治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），見表1。

2.2 兩組患兒治療前后的中醫(yī)癥狀總評(píng)分比較

治療前，兩組患兒中醫(yī)癥候總評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）；治療后，兩組患兒中醫(yī)癥候總評(píng)分均出現(xiàn)了一定程度的降低，治療兩個(gè)療程后的中醫(yī)癥候總評(píng)分低于一個(gè)療程，但觀察組患兒治療一個(gè)療程及兩個(gè)療程后的降低幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患兒隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較

兩個(gè)療程結(jié)束后，對(duì)兩組患兒進(jìn)行隨訪6 個(gè)月。觀察組未見復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組針灸治療期間，未見不良反應(yīng)。

表1 兩組患兒治愈率比較

表2 兩組患兒治療前后的中醫(yī)癥狀總評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患兒治療前后的中醫(yī)癥狀總評(píng)分比較（，分）

組別 治療前 治療一個(gè)療程后 治療兩個(gè)療程后觀察組 18.69±4.95 13.32±4.08 8.46±3.98對(duì)照組 19.21±4.36 16.17±4.21 12.33±4.32 t 0.3436 2.1190 2．8718 P 0.7331 0.0411 0.0068

表3 兩組患兒隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較

3 討論

兒童原發(fā)性遺尿，屬中醫(yī)學(xué)“夜尿”“遺溺”范疇，為兒科的常見病種之一。《素問 ·經(jīng)脈別論 》曰：“飲入于胃 ，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”尿液的生成與排出，與肺、脾、腎、膀胱密切相關(guān)。遺尿的發(fā)病機(jī)制在于膀胱約束失職，與肺、脾、腎功能失調(diào)相關(guān)。歷來醫(yī)家多認(rèn)為常因秉賦不足，或病后體弱以致腎氣不足，固攝無權(quán)，或脾肺氣虛等導(dǎo)致膀胱失約而致[11]。有研究者從“肺脾腎”辨證論治，治療總有效率為84.3%[12]。本研究以“肺脾腎”三臟為辨治方向，運(yùn)用五門十變互合配穴法治療本病。

五門十變法源自《素問 ·五運(yùn)行大論》：“土主甲己，金主乙庚，水主丙辛，木主丁壬，火主戊癸”。其配穴法最早見于元代，是一種根據(jù)《河圖》理論演變而來而又異于子午流注的納甲取穴法。已故臺(tái)灣針灸名家周左宇先生在五門十變的化合和互合兩種配穴法上有很深的造詣，并在臺(tái)灣廣泛傳授[13]。甲己合化土，甲己互合，己（脾經(jīng)）的病變?nèi)〖祝懡?jīng)）的本穴足臨泣；丙辛合化水，丙辛互合，肺經(jīng)（金）的病變，取丙（小腸經(jīng)）的本穴陽谷；戊癸合化火，戊癸互合，癸（腎經(jīng)）的病變，取戊（胃經(jīng)）的本穴（足三里）[8]。取五門十變的互合配穴法中的足臨泣穴、陽谷穴、足三里穴調(diào)補(bǔ)肺脾腎，培土生金，金水互生，肺脾腎依次第互補(bǔ)，另配以神門穴、關(guān)元穴、太溪穴。多部古籍中記載，神門穴為治療遺尿之要穴[14]，兒童原發(fā)性遺尿在夜間發(fā)生，喚醒時(shí)神識(shí)未清，“任物者謂之心”，取神門穴補(bǔ)心益神，況神門穴為心經(jīng)本穴屬火，火生土，亦有健脾之功；關(guān)元、太溪穴為治療兒童遺尿的常用穴[15]，《備急千金要方·針灸下》亦曰：“關(guān)元主遺尿”。關(guān)元穴為小腸經(jīng)募穴，足三陰經(jīng)之會(huì)，為先天之氣海，為腎之元陰元陽潛藏交關(guān)之處，健脾益腎，調(diào)補(bǔ)陰陽；太溪穴為足少陰腎經(jīng)之原穴，太溪穴除可壯腎外，益可健脾。周左宇先生[8]認(rèn)為“胃腎通”，常用太溪穴治療脾胃病。此治療方案肺脾腎三臟同調(diào)，側(cè)重于脾腎。

五門十變配穴法已廣泛運(yùn)用于臨床，并取得肯定療效。金靈青等[16]根據(jù)“五門十變”配穴法治療橈骨莖突腱鞘炎，總有效率為96%，效果滿意。結(jié)合小兒生理特性、PNE 的病因及病機(jī)等因素，筆者認(rèn)為肺脾腎三臟同調(diào)，側(cè)重于脾腎為PNE 的辨證施治要點(diǎn)。此前有研究者[17]以臟腑辨證分型為切入點(diǎn)對(duì)兒童遺尿癥進(jìn)行針灸治療，結(jié)果顯示治療總有效率為94.2%，且不良反應(yīng)少。從本研究中的結(jié)果可以看出，五門十變配穴法治療兒童原發(fā)性遺尿在療效上明顯優(yōu)于對(duì)照組，且兩個(gè)療程的療效優(yōu)于單一療程；五門十變配穴法的中醫(yī)癥狀評(píng)分的降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療過程中，患兒并未出現(xiàn)暈針、血腫、滯針、斷針等不良反應(yīng)及事件；對(duì)結(jié)束兩個(gè)療程的患兒進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，觀察組并未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例，治療安全、有效、復(fù)發(fā)率低，可有效改善患兒的中醫(yī)癥狀，具有臨床研究及實(shí)踐價(jià)值。另外，PNE 患兒自我意識(shí)低下明顯高于正常兒童，易造成自卑心理，出現(xiàn)不良行為，隨年齡增長(zhǎng)，遺尿癥對(duì)患兒自我意識(shí)的不良影響會(huì)增強(qiáng)[18]。在本研究治療的同時(shí)，對(duì)患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)的知識(shí)宣教，對(duì)患兒進(jìn)行心理梳導(dǎo)，建議家長(zhǎng)多鼓勵(lì)患兒，不可過度責(zé)罵以免加重患兒心理負(fù)擔(dān)。