姑息治療

丁玲玉

“姑息”一詞在中國歷史上出現得很早，宋元時期的史學家胡三省認為：“姑，且也；息，安也；旦求目前之安也。”姑息的含義在我國傳統的觀念看來，是偏重于消極的，但近年來，對于姑息的概念我們有了新的認識。

姑息治療在歐美等國家稱為“palliative care”―― 舒緩醫學。從腫瘤治療的角度上考慮，舒緩醫學更加強調目前腫瘤姑息治療的本質，與腫瘤治療的理念相近。因為，“舒緩”既包括軀體疾病上的“舒緩”，也包括心理上的上“舒緩”，真正實現疾病治療的人性化。

即在腫瘤病人中，除了需要關注軀體問題外，病人的靈性、心理問題同樣需要關注，甚至包括病人的家屬。

目前國內外公認的姑息治療概念是：緩解癌癥引起的癥狀，提高患者及其家人的生活質量，而不是治愈癌癥。換句話說，當癌癥無法治愈的時候，我們也不放棄，并且讓癌癥病人生存得更加有質量。

一、生命不能承受之痛

在醫生的職業生涯中，會見證很多病人離開人世。然而，下面的這個故事就非常具有代表性：這是住在杭州城北的一個老年男性肺癌病人，由于肺部腫瘤廣泛轉移，壓迫了神經，經常會有劇烈的疼痛（胸痛）。醫生給他處方了“阿片類藥物”（一種強效的鎮痛藥），病人的疼痛一度得到了緩解。但是，在一個安靜的晚上，病人通過自殺的方式結束了自己的生命。留下的遺言是：我太痛苦了，不想再受罪了，也不想再給兒女添麻煩了。這個年紀的老人，本該享受天倫之樂，可是病痛讓他過早地結束生命，讓人痛心。

癌癥疼痛的控制是癌癥姑息治療的重要內容之一。晚期癌癥的疼痛不僅僅是機體的問題，還涉及情緒、精神、社會等多方面因素。癌痛的原因及控制方法繁瑣，這也造成了目前很多醫院癌痛控制不力，缺乏有效的評估及控制體系。三階梯鎮痛的原則是目前廣泛采用的治療理念，有些病人、家屬也開始逐漸接受“癌痛規范化治療”的理念。

麻醉藥品是臨床必不可少的鎮痛藥物，尤其對劇烈的癌癥疼痛只有用強效阿片類藥物才能得到緩解，它們是醫療上合法使用的藥品。當前使用鎮痛類藥物存在一些障礙因素，主要有：

1.醫護人員和病人及家屬的“成癮恐懼”心理的束縛。

2.醫護人員不合理的處方習慣。當然，我們也要摒棄一個錯誤觀念：認為只有到了終末期的腫瘤病人才能用嗎啡。我們有必要向大家講明“成癮性”的正確含義，必須嚴格區分非醫療目的非法用藥需求（吸毒）和醫療目的使用麻醉藥品緩解疼痛的合法需求，不應將耐受性當作成癮性。

二、善服藥者，不如善營養

關于癌癥病人的營養問題，可以說有些癌癥病人不是“病死的”，而是“餓死的”。大約兩年前，有一個患胃癌多年的老年病人，病情復發，由于兒女都在國外，只能在居住的老年公寓治療。他在報紙上看到“餓死腫瘤”這個報道后，每天不吃飯或者少吃飯，把自己餓得骨瘦如柴。結果非但腫瘤沒有控制住，反而身體更加虛弱。

據統計，癌癥患者中營養不良的發生率高達41%～83%，幾乎在所有的腫瘤患者中都有營養風險存在，較常發生于消化道腫瘤、呼吸道腫瘤、乳腺癌等接受抗腫瘤治療的病人。而且，晚期的患者比早期患者容易出現營養不良。正在接受密集的治療如手術、化療、放療的患者，更是如此。

腫瘤病人如果營養控制不佳，50%～80%的腫瘤患者會進一步發生惡液質，惡液質發展下去的后果就是多臟器衰竭，最終危及生命。惡液質往往是不可逆的，最終20%的腫瘤患者的直接死因是營養不良和惡液質，而非腫瘤自身引起。所以，腫瘤的致死不是腫瘤本身，而是其引起的各種并發癥。控制腫瘤的并發癥，特別是惡液質，營養支持治療至關重要。

那么，應該如何去改善癌癥患者的營養狀況呢？

1. 如何判斷癌癥患者是否存在營養不良，用什么方法。

2. 如何進行腫瘤營養治療。

3. 腫瘤營養治療的療效應該如何判定。

4.病人出院后，如何進行社區營養干預或門診隨訪。

就我國來講，雖然癌癥病人的營養支持方法有“五階梯療法”（中國抗癌協會、CSPEN）、“三部分療法”（CSCO）等多種。但中國抗癌協會姑息與支持治療專委會（CRPC）提出的“三階段”方案更具有可操作性，其提出在病人接受抗腫瘤開始即可為“強化期”，以腸外營養為主，以保證腫瘤病人有充足的能量進行抗腫瘤治療；3～7天后則進入維持期，腸內腸外營養交替或同時進行；此后進入恢復期，為病情康復和下一階段的抗腫瘤治療做準備。

總的來講，營養支持的原則強調如果口服進食量少于正常需要量的60%或進食減少達到5～7天以上時，就應該盡早啟用腸內或腸外營養支持。因此，這就要求臨床上醫護人員不但要關心病人吃了沒有，而且還要評估吃了多少，質量如何。如果病人進食的量和質不能達到標準，就是臨床需要進行營養干預的人群，其實這樣的病人在腫瘤內、外科普遍被忽略了。目前認為通過鼓勵正常的自然進食、口服輔助營養、人工腸內或腸外營養，根據不同的疾病狀態，可以幫助改善營養狀態，提高免疫功能，糾正器官功能不全。

此外，基于腫瘤藥理營養素研究基礎上的腫瘤營養免疫治療成為目前研究的新的方向之一。有效的營養支持治療可以調節患者機體免疫，提高抗腫瘤效果，提高患者生存質量，縮短住院時間。目前研究較多的還是谷氨酰胺、不飽和脂肪酸等，它們通過影響腫瘤細胞的信號傳導通路或者代謝途徑從而起到預防或者抗腫瘤的作用。

三、君若欲壽，需遵從科學之道

很多人會對姑息治療產生誤解，以為姑息治療類似于臨終關懷。實際上，兩者有本質上的不同，前者是為了更好地活著，后者則是為了更有尊嚴地死去。當醫生建議家屬為患者進行姑息治療時，切勿以為是對患者放棄治療，宣判死刑。姑息治療是癌癥治療過程中的一部分，可以理解為是一種支持治療或舒緩治療，當患者轉入臨終關懷時，則不必再進行姑息治療。臨終關懷只在生命結束前才會進行，此時已經終止了對于癌癥或是目的為延長生命的治療。

如果把抗癌之路比作一場馬拉松賽，那么姑息治療從起跑那一刻就開始了：疾病早期，抗腫瘤治療要和姑息治療相結合，延緩疾病進展，在患者接受化療、放療等治療時，通過姑息治療減輕副作用，改善機體狀況，讓病人跑得更穩當；當發生轉移、抗腫瘤治療意義不大時，姑息治療要幫助病人減輕痛苦；最后，在長跑的最后階段，姑息治療要給患者提供臨終關懷治療，讓病人有尊嚴地完成比賽。

姑息治療十分強調醫護人員的“大愛”觀念，就像我國著名醫藥學家孫思邈在《大醫精誠》中描述的那樣，“見彼苦惱，若己有之，深心凄愴”，提供姑息治療的醫護人員要能設身處地地體會患者的痛苦，感同身受，這也利于獲得患者的充分信任。吳孟超院士曾說“醫學是心靈溫暖心靈的科學”，姑息治療尤為注重這一點。

其實，早在1998年，美國腫瘤學會（ASCO）就提出：腫瘤專家以及姑息團隊的職責不僅僅在于治療癌癥，而是應該將姑息治療與標準抗腫瘤治療貫穿疾病治療的全過程。