新形勢下醫療保障工作探析

薛東明

摘 要：隨著社會主要矛盾的變化和扶貧攻堅工作的深入推進，對醫保工作提出了新要求，對此，結合實際提出了有針對性的工作措施。

關鍵詞：社會保障;醫療保險;成效;措施

中圖分類號：F24 文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.30.028

1 基本情況

1.1 制度建設情況

2003年新農合制度在固原市隆德縣試點，2006年在全市實現制度全覆蓋，2010年固原市率先在全區建立統籌城鄉居民基本醫療保險市級統籌制度，2015年城鄉居民基本醫療保險實現自治區級統籌;2003年固原市城鎮職工基本醫療保險建立并啟動實施，2005年實現制度全覆蓋，2010年率先在全自治區實現城鎮職工基本醫療保險市級統籌，2016年實現城鎮職工醫療保險自治區級統籌。

1.2 待遇保障情況

（1）住院醫療保障。城鄉居民醫療保險住院醫療費用一個年度最高支付限額一檔為7萬元、二檔為12萬元、三檔為16萬元。目前，全市城鄉居民醫療保險住院醫療費用實際報銷比例為80.5%;城鎮職工基本醫療保險年最高支付限額為5萬元，大額醫療保險報銷上不封頂。全市城鎮職工醫療保險住院醫療費用實際報銷比例為82%。

（2）普通門診保障。城鄉居民醫療保險在鄉、村及社區衛生服務機構中實施，每人每年按45元核算，參保居民在村衛生室（社區衛生服務機構）、鄉鎮衛生院發生的符合醫療保險政策范圍內的門診藥品費和診療費，醫療保險基金分別報銷70%和60%，年最高支付限額為330元;城鎮職工醫療保險在鄉鎮及社區和縣（區）人民醫院及中醫院中實施，每人每年按374.9元籌集，參保職工在鄉鎮衛生院（社區衛生服務機構）和縣（區）人民醫院及中醫院發生的符合醫療保險政策范圍內的門診藥品費、檢查和診療費，醫療保險基金分別報銷70%和40%，年最高支付限額為1200元。

（3）門診大病保障。城鄉居民醫療保險和城鎮職工醫療保險門診大病病種均為30種，起付線均為500元，城鄉居民報銷比例一、二、三檔分別為50%、60%、65%，城鎮職工報銷比例為75%。患多種病種的按比例累加并實行最高支付限額管理。對惡性腫瘤、慢性腎病等疾病不設最高限額，對部分重病病種實行超限額費用審核制度。

（4）城鄉居民大病保障。2013年7月，寧夏城鄉居民大病保險在固原市試點，由人保財險固原分公司具體承辦，人社部門和社保經辦機構負責監管。2016年實現城鄉居民大病保險自治區級統籌。2018年籌資標準為37元/人、年，起付標準為8100元，為全區最低，報銷比例設為8個段，各段費用實行分段計算，累加支付，按55%至70%不同的比例分段報銷。截至2018年底，全市共累計報銷大病患者45707人次22473萬元，大病患者住院醫療費用平均報銷比例為65.2%，其中基本醫療保險報銷49.7%，大病保險報銷15.5%。

2 主要成效

（1）打破戶籍界線，實行一制多檔，醫保參保穩步提升。實行統籌城鄉居民醫療保險，打破了參保管理中戶籍界限，實行一制多檔，群眾自愿選擇參保檔次，消除城鄉差別和“二元”結構，方便群眾，促進勞動力有序流動，促進城鎮化建設和縣域經濟發展。

（2）重點保障住院，兼顧普通門診，政策體系不斷完善。固原市城鄉居民醫療保險按照保基本、多層次、可持續的要求，在全力保障參保人員住院待遇的同時，先后建立和完善了城鄉居民普通門診統籌制度、門診大病保障制度、城鄉居民大病保險制度等。

（3）提高統籌層次，完善監管機制，保障水平大幅提升。固原市率先實行制度體系、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的“六統一”。為確保市級統籌制度運行，固原市建立健全了各項制度，重點在基金撥付方面、在就醫管理方面、考核獎勵方面、監督檢查方面。

（4）加強醫保管理，實行三醫聯動，推動醫改深入發展。加強醫保基金預算管理，積極開展總額控制下的以按病種付費為主、按人頭、按床日等相結合的復合付費方式改革，進一步減輕了參保人員就醫負擔，遏制了醫療機構不合理醫療費用過快增長勢頭。

3 存在問題

（1）醫療資源尤其是優質醫療資源的缺乏，使醫療保障不平衡不充分的問題突顯。醫療保險的保障制度是通過醫療機構實現的。固原市現有一級及以上醫療機構116家，其中鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心80家，其他一級綜合16家（全部為民辦醫療機構），縣二級綜合5家，二級中醫4家，二級婦幼5家，二級精神康復中心1家，其他二級4家（民辦醫療機構），三乙綜合1家。全市二級醫療機構均在市區或縣城，致使固原市轉院率職工達30%，城鄉居民達13.6%，轉外次均費用1.8萬元，附加在就醫環節的其他費用人均超過2千元。

（2）長期的城鄉二元結構造成了農村公共產品的短缺。農村的落后，很大程度上表現為社會事業、公共服務基礎設施的嚴重落后。特別是教育事業、社保體系、健康鄉村建設方面欠賬很多，需加快補齊。

（3）醫療保障國家補助部分由于我區財力有限，與發達地區的補貼也有很大差距。醫療保險報銷比例，從根本上說是由醫保的籌資水平決定的。職工醫保籌資按職工工資為標準收繳的，企業職工則大部分按社平工資的60%收繳的。目前自治區國家補助部分為532元，北京市是1460元。

4 幾點思考

（1）牢牢把握社會主要矛盾的變化對醫療保障提出的新要求。中國特色社會主義已經進入新時代，我國社會的主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。做好醫療保障工作必須堅持以人民為中心的發展理念，緊盯人民美好生活需要的目標，著力構建給為優質的醫療服務資源，穩步提高醫療費用報銷比例。

（2）牢牢把握健康中國建設對醫療保障提出的新要求。2016年，全國衛生與健康大會召開，習近平總書記指出，沒有全民健康就沒有全民小康，健康中國建設全面加速。健康中國建設包含的內容很多，作為健康中國主要內容之一的醫保，一方面要發揮桶底的作用;另一方面還要延伸工作范圍，積極向疾病預防、慢病管理、小病診治方面發力，促進國民健康水平大幅躍升。