2013-2018年吉林省公立醫院住院收入結構及變動趨勢研究

于洗河 賈歡歡 孫宇哲 李瑩瑩 宋芳英

吉林大學公共衛生學院，長春，130021

公立醫院改革作為新醫改的五大重點改革內容之一，受到政府和社會公眾的廣泛關注。在經過縣級公立醫院和城市公立醫院改革試點探索工作之后，2017年原國家衛生計生委等發布《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》(國衛體改發〔2017〕22號)，提出2017年9月底前全面推開公立醫院綜合改革。吉林省政府在2013年開始實施縣級公立醫院改革試點工作，至2017年已全面推開了公立醫院改革。本研究對吉林省公立醫院2013-2018年的住院收入進行研究，分析住院收入構成及其變動趨勢，反映公立醫院改革成效，為公立醫院改革的推進提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

研究對象包括吉林省9個市(州)的所有公立醫院，由醫院財務人員調取財務數據，包括人員情況、收入與支出情況等。數據的收集分2階段進行。第1階段：2018年收集2013-2017年數據，涉及253家公立醫院；第2階段：2019年收集2018年數據，因機構合并與停業問題，共收集250家公立醫院數據。最終將2階段數據整理匯總成為2013-2018年公立醫院數據庫。選取住院收入數據進行分析，包括住院總收入、床位收入、藥品收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、手術收入、護理收入、衛生材料收入和其他住院收入等11個部分。

1.2 研究方法

灰色關聯分析是灰色系統理論中的一種系統分析方法，從各因素的相近程度來衡量相互間的關聯水平，其基本思想是通過分析比較數列指標變化對參考列指標的影響來判斷其關聯度[1]。結構變動分析方法是指通過描述醫療費用結構變動情況，描述費用內部構成變化，反映收入的構成變化和總體特征變化[2]。本研究使用Excel 2016和SPSS 20.0進行數據分析，利用灰色關聯分析和結構變動分析來分析住院收入的內部構成變化和影響因素。

2 結果

2.1 公立醫院住院收入及其構成分析

公立醫院住院收入逐年增加，2018年比2013年增加了45.29%，年平均增長速度為9.05%。各單項收入占住院收入的比例前5位依次為藥品收入、衛生材料收入、治療收入、化驗收入和檢查收入，其中藥品收入占比逐年降低，6年間下降10.73%；衛生材料費占比逐年上升，6年間增加了5.86%。見表1。

2.2 住院費用灰色關聯分析

2.2.1 差數列和最大(小)絕對差。2013-2018年最小絕對差不變，均為藥品收入(X2)；2013-2016年最大絕對差為診察費(X3),2017和2018年最大絕對差為其他住院收入(X10)。見表2。

2.2.2 關聯系數及關聯度。2013-2018年，各單項收入中藥品收入的關聯度最高，其次為衛生材料收入，說明藥品收入和衛生材料收入是住院收入的主要組成部分。見表3和表4。

2.3 住院費用的結構變動分析

2.3.1 住院收入的結構變動值及結構變動度。2013-2018年，住院收入總結構變動度為25.04%，年均結構變動度為5.01%。其中2016-2018年住院收入結構變動幅度大于2013-2016年。2013-2018年藥品收入(X2)的結構變動值均為負值，說明藥品費用占比逐年降低；而衛生材料收入(X9)的結構變動值均為正值，且數值與其他單項收入的結構變動值相比較大，說明衛生材料收入占比逐年增多且幅度較大。見表5和圖1。

2.3.2 住院費用的結構變動貢獻率。2013-2014年，衛生材料收入(X9)的結構變動貢獻率最大，其他年度藥品收入(X2)的結構變動貢獻率最大。2013-2018年，藥品收入(X2)的結構變動貢獻率最高，其次為衛生材料收入(X9)，第3位為化驗收入(X5)，三者的結構變動貢獻率合計為73.80%，所以導致住院收入變動的主要原因是藥品收入、衛生材料收入和化驗收入的變動。見表6。

表1 2013-2018年吉林省公立醫院住院收入(億元)及各單項收入構成(%)

表2 2013-2018年吉林省公立醫院住院收入的差數列及最大(小)絕對差(億元)

表3 2013-2018年吉林省公立醫院各單項收入的關聯系數

表4 2013-2018年吉林省公立醫院各單項收入的關聯度及關聯序

表5 2013-2018年吉林省公立醫院各單項收入的結構變動值及變動度分析(%)

表6 2013-2018年吉林省公立醫院各單項收入的結構變動貢獻率(%)

圖1 2013-2018年各單項收入結構變動值及變動方向(%)

3 討論

3.1 藥品費用有所下降

2013年吉林省開展第一批縣級公立醫院綜合改革試點工作，針對縣級公立醫院的醫藥價格和醫藥費用等制定了詳細的改革措施。在公立醫院醫療收入中，住院收入所占比例最大[8]，所以分析公立醫院住院收入結構及其變動趨勢能夠有效反映公立醫院改革成效。結果顯示，實施公立醫院改革之后，住院收入結構發生了一定變化，特別是2015年全面推開縣級公立醫院改革和推行城市公立醫院改革試點之后，住院收入的結構變動更為劇烈。2013-2018年住院收入中藥品收入占比逐年降低，6年間下降10.73個百分點。原因有以下3個方面：①2013年開始實施公立醫院改革，政府要求試點公立醫院取消藥品加成，藥品的采購價與銷售價持平，有研究指出零加成政策降低了患者次均費用，是解決“看病貴”問題的有效措施[9]；②吉林省2013年開始實施2012年版國家基本藥物目錄，并加強基本藥物的臨床使用監管，對于基本藥物的使用和藥品費用的控制具有一定的推動作用；③國家和吉林省政府不斷完善公立醫院藥品集中采購工作，并指導推進藥品價格改革，而藥品集中采購有助于形成規模化效應從而降低藥品價格[10]，對于藥品費用的控制起到了不容忽視的作用。

3.2 衛生材料和化驗收入是住院收入結構變動的重要影響因素

結果顯示，衛生材料和化驗收入與住院收入的關聯度較高，其關聯序分別為第2和第4。同時，結構變動分析顯示，6年間衛生材料和化驗收入的結構變動值均為正，并且是除了藥品收入以外引起住院收入變動的最主要因素。所以，衛生材料的使用和化驗服務的提供是構成住院收入和住院收入結構變動的重要影響因素。原因有以下4個方面：①隨著經濟水平和醫療技術的不斷提高，醫院在治療上多使用一次性材料以避免交叉感染，患者對衛生材料的全面性、多樣性和安全性的需求增加，導致衛生材料費不斷提高[11]；②由于公立醫院取消藥品加成，藥品收入占比降低，使得其他收入占比升高；③公立醫院“以藥養醫”機制被破除后，某些醫院或者醫務人員為了逐利，為患者提供不必要的化驗服務或衛生材料；④新型技術材料的使用主要由企業自主定價，政府監管存在漏洞，導致部分衛生材料價格過高，使得患者的衛生材料費和醫院的衛生材料收入過高[12]。

3.3 診察、手術和護理收入等體現醫務人員勞動價值的收入占比較低

一般認為，診察費、手術費和護理費等在一定程度上是醫務人員技術勞動價值的具體體現[13]。分析結果顯示，診察收入、手術收入和護理收入與住院收入的關聯度分別為0.74、0.76和0.75，關聯序分別為第10、第6和第8，同時，結構變動分析顯示，診察收入、手術收入和護理收入三者對住院收入的變動貢獻率僅為13.32%，所以診察收入、手術收入和護理收入對住院收入變化的影響程度較小，提示公立醫院改革政策實施過程中，缺乏對于體現醫務人員勞動價值的收入項目的關注，醫務人員的勞動價值在一定程度上未得到充分體現。

4 結論

吉林省公立醫院改革政策實施初見成效，改革政策對于調整住院收入結構、改善“以藥養醫”現象起到了至關重要的作用。但是公立醫院藥品收入仍然是住院收入中最主要的組成部分，衛生材料收入和化驗收入占比的增加也不容忽視，體現醫務人員勞動價值的收入仍然占比較低。建議政府相關部門和醫院繼續深化醫藥衛生體制改革，繼續完善藥品招標采購平臺作用，促進基本藥物的臨床使用，加強對藥品的價格、衛生材料的使用、化驗等服務提供的監督與管理，不斷優化收入結構。除此之外，在醫改大背景下，公立醫院改革政策不僅對醫院和患者的利益產生影響，也涉及到醫務人員的利益。同時，醫務人員也是公立醫院改革的主力軍，是公立醫院改革的主要參與者，所以，政府和醫院應重視醫務人員利益，合理提升體現醫務人員勞動技術價值的醫療服務價格，完善醫務人員激勵機制[14]，提高醫務人員參與醫改的積極性，推動公立醫院改革的順利進行。