規范化康復促醒計劃對一氧化碳中毒昏迷患者意識及腦功能的影響研究

鄭威威

一氧化碳（carbon monoxide，CO）中毒昏迷指患者吸入大量CO 后發生的昏迷，該類患者經積極搶救后病情常趨于穩定，但意識可能長期處于昏迷狀態［1］。目前，臨床上針對CO 中毒昏迷患者尚無特效治療方法。國外研究表明，CO 中毒昏迷患者腦組織結構及功能常存在再塑性，而實施科學的早期促醒計劃可激活腦部新神經傳導通路，繼而誘發新神經元間的突觸聯系，使受損功能及腦組織重塑，進而利于神經功能修復［2］。規范化康復促醒計劃是新型促醒計劃，能較好地改善昏迷患者意識狀態［3］。本研究旨在探討規范化康復促醒計劃對CO 中毒昏迷患者意識及腦功能的影響，為CO 中毒昏迷患者治療方案選擇提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2018 年10 月哈爾濱醫科大學附屬第四醫院收治的CO 中毒昏迷患者94 例，均符合《一氧化碳中毒國家診斷標準（GB138781-88）》中的CO 中毒診斷標準［4］，年齡≥20 歲。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組47 例。對照組中男23 例，女24 例；年齡21～66 歲，平均年齡（42.6±3.5）歲；昏迷時間1～15 d，平均昏迷時間（7.6±1.2）d。觀察組中男25 例，女22 例；年齡20～65 歲，平均年齡（42.5±3.4）歲；昏迷時間1～16 d，平均昏迷時間（7.5±1.2）d。兩組患者性別（χ2=0.170）、年齡（t=0.042）、昏迷時間（t=0.322）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經哈爾濱醫科大學附屬第四醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 （1）伴有其他類型顱腦損傷者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）伴有肢體骨折者；（4）合并嚴重感染性或免疫性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均常規給予納洛酮（重慶藥友制藥有限責任公司生產，國藥準字H20063185）治療，首劑量0.8～1.2 mg 加入5%葡萄糖溶液40 ml 靜脈滴注，之后將納洛酮2.0 mg 加入5%葡萄糖溶液500 ml 并以40～60 滴/min 速度靜脈滴注至患者清醒。此外，治療過程中還給予吸氧及防治腦水腫、預防感染、促進腦細胞代謝、保持呼吸道通暢及防治并發癥等措施。

1.3.2 護理措施 對照組患者給予常規護理，主要包括用藥護理、皮膚和口眼護理、針對患者家屬的健康教育等內容。觀察組患者則實施規范化康復促醒計劃，主要內容如下:（1）視覺促醒:患者所在病房每日早晨7:00 及晚上20:00 實施交替性開燈1 min 及關燈1 min，反復進行5 次；并每隔3 h 通過手電筒照射患者瞳孔1 次，30 s/次。（2）聽覺促醒:選擇柔和優美的鋼琴曲并將其下載到院內音樂播放器內，為患者佩戴耳機聆聽音樂，3 次/d，時間分別為8:00～9:00、15:00～16:00、19:00～20:00，15 min/次。此外，還可在每日7:00～7:30 及18:00～18:30 兩個時間段聽收音機。（3）觸覺促醒:患者每日早晚分別用溫熱鹽水擦拭臉部、手腳及身體，幫助其輕柔按摩或用軟毛刷輕刷其手掌和腳掌，10 min/次，3 次/d。再將兩個熱水袋分別放冷水和熱水，放置在患者腳心和掌心位置，交替使用，5 min/次，3 次/d。（4）嗅覺促醒:分別選擇淡香水、白醋、醫用酒精等制成水溶性混合液，確保味道不刺激，每次在紗布上滴20 滴，放在與患者鼻腔相距20 cm 處，交替更換，1 次/d。（5）運動促醒:為患者進行被動肢體的運動刺激，定時翻身叩背、幫助患者活動肢體關節，可重點刺激易發生痙攣的關節區域，2 次/d，3 遍/次。（6）直流電刺激:將電極放置在患者脊柱上下區域或枕、額部實施電刺激，先給予5 s 間斷感應電再使用直流電刺激神經興奮點、穴位及頭皮。兩組患者均連續干預4 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 意識狀態 采用昏迷恢復量表（CRS-R）評定兩組患者意識狀態，CRS-R 包括聽覺、語言、視覺、交流、運動和覺醒水平6 項內容，其中交流單項評分為2 分判定為脫離最小的意識狀態；脫離植物狀態，交流單項評分為1 分或其他項目單項評分為3 分判定為最小意識狀態；處于植物狀態判定為昏迷［5］。

1.4.2 格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分 采用GCS 評估兩組患者干預前后意識障礙程度，該量表主要包括肢體運動、語言反應及睜眼反應3 個維度，總分15 分，評分越低提示患者意識障礙越嚴重［6］。

1.4.3 功能障礙評分量表（DFS）評分 比較兩組患者干預前后DFS 評分，該量表包括喚醒程度、覺醒程度、認知能力、對他人依賴程度、對疾病心理適應度、對社會心理適應度，總分30 分，評分越高提示患者生理狀況越差［7］。

1.4.4 腦功能評分 比較兩組患者干預前后腦功能評分。腦功能評分方法:患者進行腦電圖檢查時同步給予疼痛、聲波、觸摸、溫度及光感刺激，采用Grant 氏二分類變量法（異常為1 分，正常為2 分），總分10 分，評分越高提示患者腦功能恢復越好［8］。

1.4.5 聽覺腦干誘發電位（ABEP）評分 比較兩組患者干預前后不同時期ABEP 評分。ABEP 評分方法:通過實時監測患者腦電圖記錄波峰潛伏期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）及峰間潛伏期（Ⅰ～Ⅲ期，Ⅲ～Ⅴ期）ABEP 評分，其中1 分表示正常、2 分表示無變化、3 分表示異常［9］。

1.5 統計學方法 應用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料（包括年齡、昏迷時間、GCS 評分、DFS 評分、腦功能評分及ABEP 評分）以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料（性別）以百分率比較，組間比較采用χ2檢驗；等級資料（意識狀態）比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 意識狀態 觀察組患者干預后意識狀態優于對照組，差異有統計學意義（u=2.416，P=0.016，見表1）。

2.2 GCS 評分、DFS 評分及腦功能評分 干預前兩組患者GCS 評分、DFS 評分及腦功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者GCS 評分和腦功能評分高于對照組，DFS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 不同時期ABEP 評分 干預前兩組患者波峰潛伏期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及峰間潛伏期Ⅰ～Ⅲ期、Ⅲ～Ⅴ期ABEP 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者波峰潛伏期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及峰間潛伏期Ⅰ～Ⅲ期、Ⅲ～Ⅴ期ABEP 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者干預后意識狀態比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of consciousness state between the two groups after intervention

表2 兩組患者干預前后GCS 評分、DFS 評分及腦功能評分比較（，分）Table 2 Comparison of GCS score，DFS score and brain function score between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后GCS 評分、DFS 評分及腦功能評分比較（，分）Table 2 Comparison of GCS score，DFS score and brain function score between the two groups before and after intervention

注:GCS=格拉斯哥昏迷量表，DFS=功能障礙評分量表

組別 例數GCS 評分 DFS 評分 腦功能評分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 47 5.95±1.33 8.73±2.04 18.45±3.42 9.34±2.08 2.30±0.69 5.94±1.36觀察組 47 5.97±1.28 10.79±2.36 18.43±3.57 6.21±1.47 2.24±0.78 9.71±1.89 t 值 0.074 4.527 0.028 8.425 0.395 11.100 P 值 0.941 ＜0.05 0.978 ＜0.01 0.694 ＜0.01

3 討論

CO 中毒的主要病理學機制為CO 與血液中血紅蛋白的親和力較氧氣高200～300 倍，CO 與血紅蛋白結合并產生大量碳氧血紅蛋白，而碳氧血紅蛋白的解離速度較氧合血紅蛋白慢3 600 倍，進而導致嚴重低氧血癥，使腦組織缺氧，腦細胞和神經組織逐漸變性，進而發生腦血管病變，嚴重時甚至發生腦水腫及昏迷［10］。因此，針對CO 中毒昏迷患者給予科學的護理措施十分必要。近年來，規范化康復促醒計劃在西方發達國家應用較為廣泛，但國內相關研究報道較少［11］。

本研究探討了規范化康復促醒計劃對CO 中毒昏迷患者意識及腦功能的影響，結果顯示，觀察組患者干預后意識狀態優于對照組，GCS 評高于對照組，提示規范化康復促醒計劃能有效改善CO 中毒昏迷患者意識狀態，分析其原因如下:規范化康復促醒計劃分別從感官、意識狀態、生物電反饋等方面進行一系列全面而立體的干預措施，使CO 中毒昏迷患者逐漸清晰地接受各種信號刺激，進而提升大腦皮質區神經元活動，有助于重建大腦代償型傳導路徑，強化軸突聯系，最終恢復或優化中樞神經功能［12-13］。本研究結果還顯示，干預后觀察組患者腦功能評分高于對照組，DFS 評分低于對照組，提示規范化康復促醒計劃能有效改善CO 中毒昏迷患者腦功能，分析其原因主要為規范化康復促醒計劃從視覺、嗅覺、觸覺、聽覺及言語等諸多感覺系統激活患者大腦邊緣系統及腦干網狀型結構功能，強化神經元興奮性，最終可解除處于抑制狀態的受損神經元，幫助其恢復腦功能［14-15］。ABEP 作為評價機體神經生理學的一個客觀指標，亦可反映患者腦功能。本研究結果顯示，干預后觀察組患者波峰潛伏期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及峰間潛伏期Ⅰ～Ⅲ期、Ⅲ～Ⅴ期ABEP 評分低于對照組，分析其原因主要如下:規范化康復促醒計劃中音樂促醒及言語促醒均能刺激患者的聽覺神經，對激活其中樞神經上行系統及腦基底核內邁內特細胞形成持續性疊加作用，加速大腦皮質生成并促使其分泌乙酰膽堿，強化副交感神經張力，最終發揮促醒作用［16-17］。既往多項研究表明，大腦皮質的覺醒系統被激活后患者腦組織側支循環獲得重建，病灶組織代償機制產生，從而緩解患者術后水腫癥狀，促進意識復蘇［18-20］。綜上所述，規范化康復促醒計劃能有效改善CO 中毒昏迷患者意識狀態，促進患者腦功能恢復，具有較好的促醒作用，值得臨床推廣、使用。

表3 兩組患者干預前后不同時期ABEP 評分比較（，分）Table 3 Comparison of ABEP score at different stages between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預前后不同時期ABEP 評分比較（，分）Table 3 Comparison of ABEP score at different stages between the two groups before and after intervention

組別 例數 波峰潛伏期Ⅰ期 波峰潛伏期Ⅱ期 波峰潛伏期Ⅲ期 峰間潛伏期Ⅰ～Ⅲ期 峰間潛伏期Ⅲ～Ⅴ期干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 47 2.31±0.44 1.79±0.34 2.26±0.74 1.67±0.62 2.67±0.73 1.70±0.63 2.63±0.49 2.26±0.40 2.76±0.50 2.42±0.36觀察組 47 2.26±0.51 1.27±0.20 2.28±0.83 1.35±0.58 2.64±0.68 1.28±0.77 2.62±0.51 1.85±0.32 2.73±0.47 1.77±0.35 t 值 0.509 9.037 0.123 2.584 0.206 2.894 0.097 5.487 0.300 8.875 P 值 0.612 ＜0.01 0.902 0.011 0.837 0.005 0.923 ＜0.01 0.765 ＜0.01