健康教育護(hù)理路徑的構(gòu)建與實施及其對卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停患者的影響研究

張艷，馬付玉，陳玲玲，胡翠琴

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是以睡眠時反復(fù)發(fā)生上氣道阻塞而引發(fā)呼吸暫停及通氣量不足為主要特征的一種睡眠呼吸障礙。OSA 不僅能誘發(fā)卒中，同時卒中也可促發(fā)或加重OSA，進(jìn)而損傷患者認(rèn)知功能、誘發(fā)抑郁、降低康復(fù)效果等［1］。目前，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，卒中后50%～70%患者伴有不同程度的睡眠呼吸障礙，而其中90%以上屬于OSA［2-3］。雖然卒中后OSA 發(fā)生率較高，但相較于肢體功能障礙、言語障礙、吞咽障礙等常見并發(fā)癥，其常不被患者及家屬所重視，治療依從性低，極大影響卒中患者康復(fù)與疾病轉(zhuǎn)歸［4］。健康教育護(hù)理路徑是以標(biāo)準(zhǔn)化健康教育為基礎(chǔ)，對特定人群制定不同時間、不同階段的教育內(nèi)容，使護(hù)理行為標(biāo)準(zhǔn)化。本研究旨在探討健康教育護(hù)理路徑的構(gòu)建與實施及其對卒中后OSA 患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月—2018 年12 月常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心收治的卒中后OSA 患者60 例，均符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011 年修改版）》［5］中OSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）卒中首次發(fā)作，洼田飲水試驗≥2 級；（2）年齡18～80 歲，小學(xué)及以上文化程度；（3）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤20 分；（4）生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并心肺功能不全、難治性高血壓及其他嚴(yán)重臟器疾病者；（2）伴有語言功能障礙者；（3）伴有意識障礙、認(rèn)知障礙、精神障礙、抑制性心理、聽力障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組與研究，每組30 例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、偏癱部位、NIHSS 評分、吞咽功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)藥物治療、肢體康復(fù)訓(xùn)練，其中肢體康復(fù)訓(xùn)練包括功能位肢體擺放、主被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、肢體功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等，并針對OSA 與吞咽障礙予以口咽功能訓(xùn)練。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者入院后均給予康復(fù)科常規(guī)護(hù)理，包括藥物使用、病情觀察、心理疏導(dǎo)、健康宣教等。研究組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上根據(jù)卒中后OSA 特點構(gòu)建并實施健康教育護(hù)理路徑。健康教育護(hù)理路徑小組由護(hù)士長、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士組成，根據(jù)卒中后OSA 患者在不同康復(fù)階段對健康教育的需求制定健康教育內(nèi)容及實施方式，具體內(nèi)容見表2。兩組患者均連續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、日間嗜睡程度 兩組患者分別于干預(yù)前后采用多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測并記錄AHI，采用Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleeping Scale，ESS）評價日間嗜睡程度，此量表共包含8 個條目，每個條目根據(jù)嗜睡程度評為0～3 分，總分24 分，評分越高表明患者日間嗜睡程度越嚴(yán)重。

1.3.2 吞咽障礙 兩組患者分別于干預(yù)前后行吞咽X 線熒光透視檢查并進(jìn)行吞咽障礙程度評分，其中口腔期評分為0～3分，咽喉期評分為0～3 分，誤咽程度評分為0～4 分，總分10 分，評分越高表明吞咽障礙程度越輕［6］。

1.3.3 運動功能 分別于干預(yù)前后應(yīng)用Fugl-Meyer 評定量表（FMA）評估兩組患者偏癱肢體的運動功能，該量表分為上肢部分與下肢部分，總分100 分，評分越高表示肢體運動功能越好。

1.3.4 生活活動能力 分別于干預(yù)前后運用改良Barthel 指數(shù)（mBI）評估兩組患者生活活動能力，共11 項條目，總分100 分，總評分越高表示生活活動能力越佳。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 卒中后OSA 患者健康教育護(hù)理路徑Table 2 Health education nursing pathway for patients with OSA after stroke

1.3.5 負(fù)性情緒 分別于干預(yù)前后采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估兩組患者焦慮、抑郁情緒，兩個量表均包含20 個條目，每個條目采用四級評分法，沒有（1 分）、有時（2 分）、經(jīng)常（3 分）、總是（4 分），評分越高表明患者焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，等級資料分析采用秩和檢驗；計量資料以表示，采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后AHI 和ESS 評分比較 兩組患者干預(yù)前AHI 和ESS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者AHI 和ESS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙程度評分比較 兩組患者干預(yù)前口腔期評分、咽喉期評分、誤咽程度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者干預(yù)后口腔期評分、咽喉期評分、誤咽程度評分及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后FMA 評分、mBI 評分比較 兩組患者干預(yù)前FMA評分、mBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者干預(yù)后FMA 評分、mBI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.4 兩組患者干預(yù)前后SAS 評分、SDS 評分比較 兩組患者干預(yù)前SAS評分、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者干預(yù)后SAS 評分、SDS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表6）。

表3 兩組患者干預(yù)前后AHI 和ESS 評分比較Table 3 Comparison of AHI and ESS score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后AHI 和ESS 評分比較Table 3 Comparison of AHI and ESS score between the two groups before and after intervention

注:AHI=呼吸暫停低通氣指數(shù)，ESS=Epworth 嗜睡量表

組別 例數(shù) AHI（次/h） ESS 評分（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 30 26.43±9.42 20.93±5.49 16.52±5.33 12.90±6.54研究組 30 27.59±10.25 16.28±6.67 16.19±6.54 9.88±4.27 t 值 0.456 2.948 0.214 2.118 P 值 0.650 0.005 0.831 0.039

表4 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙程度評分比較（，分）Table 4 Comparison of swallowing disorder degree score between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙程度評分比較（，分）Table 4 Comparison of swallowing disorder degree score between the two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 口腔期評分 咽喉期評分 誤咽程度評分 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 30 1.41±0.60 2.01±0.63 0.83±0.35 1.75±0.41 1.89±0.16 2.75±1.26 4.13±1.94 6.51±1.39研究組 30 1.43±0.57 2.61±0.42 0.81±0.33 2.15±0.46 1.83±0.13 3.54±1.42 4.07±1.57 8.28±2.00 t 值 0.132 4.340 0.228 3.555 1.594 2.279 0.132 3.980 P 值 0.895 ＜0.01 0.821 ＜0.01 0.116 0.026 0.896 ＜0.01

表5 兩組患者干預(yù)前后FMA 評分、mBI 評分比較（，分）Table 5 Comparison of FMA score and mBI score between the two groups before and after intervention

表5 兩組患者干預(yù)前后FMA 評分、mBI 評分比較（，分）Table 5 Comparison of FMA score and mBI score between the two groups before and after intervention

注:FMA=Fugl-Meyer 評定量表，mBI=改良Barthel 指數(shù)

組別 例數(shù)FMA 評分 mBI 評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 30 65.23±19.05 80.52±12.33 53.40±18.06 75.25±18.56研究組 30 67.49±18.20 86.76±9.38 55.45±22.53 84.55±13.15 t 值 0.470 2.206 0.389 2.239 P 值 0.640 0.031 0.699 0.029

表6 兩組患者干預(yù)前后SAS 評分、SDS 評分比較（，分）Table 6 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after intervention

表6 兩組患者干預(yù)前后SAS 評分、SDS 評分比較（，分）Table 6 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after intervention

注:SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表

組別 例數(shù) SAS 評分 SDS 評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 30 40.06±4.62 30.11±5.57 46.29±5.31 35.42±5.84研究組 30 42.13±5.18 24.25±6.30 45.10±5.67 30.01±6.08 t 值 1.633 3.817 0.839 3.515 P 值 0.108 ＜0.01 0.405 ＜0.01

3 討論

卒中尤其是缺血性卒中與OSA 關(guān)系密切。LEE 等［7］研究報道，約70%的卒中后OSA 患者AHI＞5 次/h，而其中38%的患者AHI ≥20 次/h。近年來，卒中后OSA 的主要致病機(jī)制為口咽部解剖學(xué)異常及功能缺損，導(dǎo)致睡眠期間咽氣道出現(xiàn)塌陷而使氣道閉塞［8］。人體呼吸肌肉間的協(xié)作是正常呼吸的前提，上氣道肌肉保持有基礎(chǔ)的張力，從而使氣道維持開放狀態(tài)，膈肌每次收縮前，上氣道肌肉會出現(xiàn)起始收縮，頦舌肌產(chǎn)生收縮，從而牽動舌頭向前運動至咽壁，使上氣道保持開放狀態(tài)，同時對吸氣時咽腔內(nèi)負(fù)壓引發(fā)的上氣道陷閉拮抗，之后肋間肌與膈肌次序收縮，使胸腔產(chǎn)生負(fù)壓，進(jìn)而完成吸氣運動［9-10］。LEUNG 等［11］對卒中后OSA 患者顏面部口輪匝肌、頰肌、咬肌、頦下肌等主要肌肉的表面肌電圖特征進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示，口咽部肌張力的改變與患者的吞咽功能相關(guān)。既往研究結(jié)果顯示，卒中后OSA 與患者吞咽障礙存在相關(guān)性［12-13］，并從口咽形態(tài)學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)，卒中后OSA 患者的舌后距離、腭后距離較卒中后無OSA 患者小，通過吞咽訓(xùn)練可明顯改善卒中后OSA 患者病情［14-15］。

有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，85%以上卒中后OSA 患者對自身疾病不了解，而50%以上患者存在抗拒治療行為，主要原因為臨床對卒中后OSA 防治教育缺乏有效干預(yù)［16-17］。健康教育是通過開展疾病教育活動促使個體建立健康行為及健康生活方式，是減少或消除疾病危險因素的一種護(hù)理行為。本研究根據(jù)不同康復(fù)階段卒中后OSA 患者對健康教育的需求構(gòu)建健康教育實施路徑，結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后AHI、ESS 評分、SAS 評分、SDS 評分低于對照組，F(xiàn)MA 評分、mBI 評分、口腔期評分、咽喉期評分、誤咽程度評分及吞咽障礙程度總分高于對照組，提示健康教育護(hù)理路徑的構(gòu)建與實施有助于提高卒中后OSA 患者康復(fù)治療效果及肢體功能訓(xùn)練效果，改善患者睡眠狀態(tài)，減輕患者負(fù)性情緒；分析其原因可能為健康教育路徑構(gòu)建較傳統(tǒng)健康宣教更為系統(tǒng)、全面、有計劃性，更加標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，避免了傳統(tǒng)健康教育的隨機(jī)性、籠統(tǒng)性，極大地提高了健康教育效果，從而促進(jìn)患者康復(fù)治療依從性；此外，有效的健康教育可提高患者對疾病的認(rèn)知水平，緩解患者焦慮、抑郁情緒，促使患者積極參與康復(fù)治療過程，進(jìn)而提高康復(fù)治療效果。朱建國等［18］研究表明，路徑式健康教育結(jié)能有效提高患者運動功能、日常生活能力及認(rèn)知功能，充分體現(xiàn)了路徑式健康教育在卒中患者康復(fù)過程中的重要性。與上述研究不同的是，本研究是針對卒中后OSA 患者特點構(gòu)建的健康教育護(hù)理路徑，其不僅通過護(hù)理路徑使患者及家屬在思想上重視OSA 的康復(fù)治療，也通過護(hù)理路徑干預(yù)患者的康復(fù)行為而提高OSA 康復(fù)治療效果。

綜上所述，健康教育護(hù)理路徑的構(gòu)建與實施可有效提高卒中后OSA 患者的康復(fù)治療效果，有效改善患者睡眠狀態(tài)及負(fù)性情緒，但仍需在后續(xù)研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并不斷完善與優(yōu)化健康教育內(nèi)容，以期為卒中后OSA 患者建立一個更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的健康教育護(hù)理路徑。